(13-77) Sangre en las deposiciones en un bebe pequeño – qué hacer y qué no hacer

Heces con sangre ESLLa situación más o menos típica es la de un bebé de 2 a 8 semanas de edad que recibe lactancia materna exclusiva, o lactancia materna más fórmula, está en muy buen estado general y de un momento a otro hace deposiciones con sangre, sin que necesariamente las deposiciones sean más líquidas o más frecuentes. Generalmente no hay fiebre ni otros síntomas asociados excepto, algunas veces, llanto inconsolable o dolor al defecar. El hallazgo de sangre en las deposiciones obviamente alarma a la mamá y consulta inmediatamente…quiere saber qué está pasando y qué debe hacer.

El sangrado rectal es una condición frecuente en la infancia (Arvola T et al, 2006). Las causas más comunes son: 1) Colitis alérgica (algunos la llaman proctocolitis eosinofílica alérgica), 2) Colitis infecciosa (Campylobacter, Clostridium difficile, Salmonella y Shigella), 3) Fisuras ano-rectales y 4) Colitis inespecífica (algunos la llaman hiperplasia nodular linfoide). Causas menos comunes son enterocolitis necrotizante, enterocolitis de la zona pre-estenótica en Enfermedad de Hirschsprung (Bloom DA et al, 1999) y enfermedad inflamatoria intestinal de la infancia. El diagnóstico diferencial es esencial porque el manejo es completamente distinto según cuál sea la causa.

Qué hacer?

La información que proporciona la madre ayuda no tanto para el diagnóstico diferencial como para caracterizar el contexto general en el que está ocurriendo el problema (p.ej., fue parto natural o cesárea, está o no en lactancia materna exclusiva, consume la mamá leche u otros productos lácteos, son alérgicos los padres…o los hermanos, ha ocurrido algún evento anormal en el tramo final del embarazo o los primeros días desde el nacimiento, etc.).

El examen físico da muchas pistas y a veces resuelve el diagnóstico. Por ejemplo, la inspección del ano es generalmente suficiente para encontrar fisuras ano-rectales, aunque algunas veces las fisuras pueden no ser claramente visibles al estar cubiertas por los pliegues que hace la piel en esa región. También puede ocurrir que las fisuras son secundarias a alergia a proteína de leche de vaca (El-Hodhod MA et al, 2012) y el sangrado es en realidad por ambas razones. La observación directa de los síntomas es importante, mejor aún si ocurren durante la consulta: llanto, regurgitación, disquesia anal, características de la deposición.

Es importante enviar una muestra de heces al laboratorio y solicitar reacción inflamatoria, sangre oculta (si hay alguna duda), cultivo para bacterias enteropatógenas y no olvidar pedir antígeno fecal de Campylobacter y toxinas de Clostridium difficile. La regla número 1 es hacer todo lo necesario para descartar rápida y completamente una posible colitis infecciosa. La reacción inflamatoria severa (≥ 100 leucocitos por campo) no es necesariamente sinónimo de infección. La colitis alérgica es un proceso inflamatorio que puede ser tanto o más intenso que el provocado por una bacteria enteropatógena (Baldassarre ME et al, 2010).

En esta etapa del proceso diagnóstico, no es arriesgado asumir que lo más probable es que el sangrado sea por una condición alérgica más que una infección y empezar el manejo en consonancia con esta hipótesis, a la espera del resultado de los exámenes solicitados para descartar infección. Ciertamente, la posibilidad de una causa infecciosa será mayor si las condiciones sanitarias del hogar de este niño pequeño no son adecuadas. Infección por Shigella es más rara a esta edad (Kotloff KL et al, 2013); Campylobacter y Salmonella puede ser más probable. La prueba de antígeno fecal de Campylobacter ayuda bastante: es rápida y precisa (Bessède E et al, 2011). Salmonella? Es preferible no tratar, a menos que haya fiebre alta y compromiso del estado general (Haeusler GM et al, 2013).

La colitis alérgica en niños con lactancia materna se debe en muchos casos a proteína de leche de vaca que consume la mamá y se transfiere a su leche (Kilshaw PJ et al, 1984) (Lovegrove JA et al, 1996). El diagnóstico se hace con la desaparición de los síntomas cuando la mamá deja de consumir leche de vaca y derivados (Machida HM et al, 1994). Si el niño está en lactancia materna exclusiva se le pide a la mamá que deje de consumir leche y otros productos lácteos y que continúe lactando. Si está en lactancia mixta, la mamá hace la dieta y sigue lactando y se cambia la fórmula por otra de proteína extensamente hidrolizada. El sangrado suele cesar en la mayoría de casos dentro de las siguientes 72 a 120 horas, aunque podría ser necesario esperar hasta cuatro semanas (Vandenplas Y et al, 2007). Si el sangrado no cesa con esta dieta, se inicia una eliminación secuencial de otras proteínas en la dieta de la mamá (huevo, frutos secos, pescado y mariscos, soya y gluten, no necesariamente en ese orden) cada 7-14 días, hasta encontrar la proteína causante de la alergia. Aproximadamente, 2 de cada 3 casos responden a la eliminación de proteína de leche y pueden continuar lactando; 1 de cada 10, no responde a la eliminación de cualquiera de las otras proteínas en la dieta de la mamá y pueden necesitar una fórmula especial (Lake AM, 2000). De los que tienen que usar una fórmula especial, dos tercios responden a una fórmula de proteína extensamente hidrolizada y un tercio necesita una fórmula a base de amino-ácidos; este último grupo generalmente tiene una alergia más sistémica con compromiso de otros órganos, particularmente la piel (Lake AM, 2000).

Más recientemente, se ha desarrollado un examen para detectar y cuantificar la presencia de neurotoxina derivada de eosinófilos (EDN, por sus siglas en inglés) en muestras biológicas (Morioka J et al, 2000). El EDN es una proteína de los gránulos del eosinófilo que se libera cuando los eosinófilos se activan y degranulan al migrar a una región del cuerpo dónde está ocurriendo una reacción alérgica (Kim CK et al, 2011) (Melo RC et al, 2010). En la colitis alérgica, característicamente, la lámina propia de la mucosa del recto-sigmoides está infiltrada por una gran cantidad de eosinófilos que se activan y degranulan (Odze RD et al, 1993). Consecuentemente, la medición del EDN fecal parece ser útil para el diagnóstico de colitis alérgica (Kalach N et al, 2013) y para evaluar la respuesta al tratamiento.

Qué no hacer?

No es una buena práctica asumir a priori que el sangrado es sinónimo de infección y prescribir un antibiótico de amplio espectro sin un diagnóstico preciso. Es preferible hacer los exámenes de laboratorio que sean necesarios para demostrar la infección. A la larga, si la causa no es una infección o el antibiótico prescrito no es el indicado, el sangrado continuará y los padres buscarán rápidamente una segunda opinión. La excepción a esta regla se aplica cuando el sangrado viene acompañado de fiebre alta y compromiso del estado general – en este caso, el paciente debe ser hospitalizado y tratado apropiadamente.

No se debe diagnosticar colitis alérgica (y someter a la mamá y/o al bebe a dietas extenuantes y fórmulas costosas) sin un diagnóstico probado (Xanthakos SA et al, 2005). La secuencia eliminación (con desaparición de los síntomas) y reto (reaparición de síntomas al reintroducir la proteína ofensiva) es la manera estándar de diagnosticar la alergia alimentaria no mediada por anticuerpos. En ocasiones puede ser necesaria una rectosigmoidoscopía limitada para confirmar el diagnóstico (Vandenplas Y et al, 2007). El dosaje de EDN en heces es un método muy prometedor para el diagnóstico no invasivo de esta enfermedad. El tiempo lo dirá.

No es buena idea suspender la lactancia materna a priori o dejar dudas en la madre acerca de si debe continuar lactando o no. La colitis alérgica es una enfermedad benigna y de buen pronóstico – de hecho, muchas madres prefieren continuar lactando a pesar del sangrado rectal intermitente, una vez que se les explica la naturaleza benigna de la enfermedad y constatan que el bebe continúa ganando peso y desarrollándose normalmente pese al sangrado. Si es buena idea, en estos casos, medir la hemoglobina y albúmina después de algún tiempo de sangrado intermitente (Vandenplas Y et al, 2007).

No hay que olvidar que el sangrado rectal puede ser un signo de enfermedad hemorrágica congénita o una malformación vascular (hemangiomas) o una anomalía congénita (divertículo de Meckel). Estas entidades son menos frecuentes pero deben tomarse en cuenta en el diagnóstico diferencial.

24 Replies to “(13-77) Sangre en las deposiciones en un bebe pequeño – qué hacer y qué no hacer”

  1. Me parece muy interesante su articulo y que se genere mayor interés por este tema, que esta aumentando considerablemente en nuestro medio. Deberíamos hacer más investigación para conocer en nuestra población los factores de riesgo, el plan de trabajo y el tratamiento dietético adecuado. De eso dependerá la mejoría de nuestros pacientes. Gracias

    1. Que buen artículo y muy completo. Me sacó de muchas dudas y ahora entiendo más el procedimiento que me mando hacer mi pediatra.

  2. Gracias Dr. Salazar. Usted siempre tan actualizado, claro y sobre todo nunca repetitivo de clases anteriores. Lo escuché en Santiago de Chile hace unos días y la verdad que estamos muy orgullosos de tener a un profesor tan preparado como usted.

    1. GastroLab hace este examen en heces, sangre u orina. La detección de EDN es por ELISA cuantitativo y la concentración se determina contra una curva de calibración. El valor hallado se expresa en ug/ml.

  3. Muy interesante el articulo, mi hija esta con este tipo de sangrado en la heces. Me saca de muchas dudas que tengo en mi mente a pesar que mi hija ya esta siendo observada por el pediatra.

  4. Eso es exactamente lo que le pasa a mi bebe de dos meses….sangrado intermitente en sus heces….el copro dio positivo para sangre oculta, lo demás esta bien .

  5. Felicitaciones por el artículo! Es un placer leer un artículo, completo y fundamentalmente con referencias a los artículos que prueban lo dicho.

    Gracias!

  6. Mi primera hija tuvo APLV.. y se descartó x la prueba EDN.Voy dos semanas sin consumir lácteos no derivado, mi bb de6 semanas estaba haciendo deposiciones liquidas.El cultivo dice que es positivo al campylobacter y le dieron azitromicina…yo creo que tb es ALPV.hoy volvió hacer heces con um poco de sangre

    1. Si han aislado Campylobacter en un cultivo de heces y le han dado tratamiento con azitromicina y continúa haciendo heces con sangre, tendrían que considerar también que el problema realmente sea el Campylobacter y no una APLV y que deberían probar el tratamiento con eritromicina. Muéstrele a su médico el artículo siguiente: http://www.gastrolabperublog.com/?p=1305

  7. Muy interesante el artículo. Pero si la bebé no salió del hospital desde que nació y estuvo en la incubadora porqué motivos se pudo encontrar hematíes en las heces, teniendo ya 11 días de nacida? Es el caso particular de mi sobrina, nació con 3300 gr, tuvo al inicio dificultad para respirar al nacer, APGAR:5 / 3 min. Después APGAR: 9 poco de fiebre los 3 primeros días y vomitó la leche materna la 2da vez que se la dieron, estuvo con antibióticos, ahora ya no presenta fiebre, su alimentación es lactando y fórmula y está ganando peso. Por favor agradeceré ayudarme a disipar mis dudas respecto a las posibles causas del sangrado en heces.
    Gracias

  8. Muy interesante su artículo. Soy mamá y mi bebé ha presentado diarrea de color verde y muy liquida. Le tomé una muestra para llevarla al laboratorio y arrojó como resultado leucocitos abundantes, hematíes escasos, flora bacilar aumentada. Mi bebé es de 4 meses gracias a Dios no ha presentado otros síntomas, lo sigo amamantando con su leche materna que debo hacer??

  9. Que claro artículo fuera maravilloso que todos los doctores fueran así tan claros. Mi bebe de 4 meses lleva 3 semanas con sangre en heces, le hicieron una calprotecnica y salió elevada. El doctor quiere suspender la lactancia pero yo no quiero, mi bebe está muy bien de peso y no se queja ni le molesta, he hecho ya una dieta muy estricta pero no mejora, que me sugiere? Mil gracias

    1. La calprotectina antes de los 4-5 años de edad es normalmente más alta que en los niños mayores o adultos. La cifra de 50 ug/ml que se usa como punto de corte para decir cuándo la calprotectina está elevada es válida a partir de los 5 años de edad. Por debajo de esta edad, es normal que la calprotectina esté fuera de este rango. La colitis alérgica se puede manejar manteniendo la lactancia materna en la mayoría de casos, salvo que no esté ganando peso adecuadamente o le baje la hemoglobina significativamente. La dieta que hace la mamá ayuda pero no siempre y no es necesario someter a la mamá a más restricciones alimentarias, siempre y cuando el bb esté ganando peso satisfactoriamente.

  10. Lei el articulo y me respondió muchas dudas. Estoy atravesando por la misma situación. Mi bebe comenzó con el sangrado a los 3 meses y ya tiene 6. Fue poco y esporádico, fui eliminando los lácteos pero continuo. La semana que viene veo a un gastroenterólogo pero quisiera saber si el hierro suministrado al bebe puede ser causante de sangrado. Gracias!

    1. El hierro no es el responsable del sangrado y es muy importante dárselo para reponer las pérdidas de hierro que ocurren por el sangrado.

  11. Buenos días y gracias por la información. Mi bebe de 1 año y 1 mes desde hace 1 semana está teniendo continuas deposiciones como 4 a 5 al día. Le hicimos los análisis y salió sangre en heces y nada de parásitos ni bacterias patógenas. Qué hacemos ahora?, Tenemos que hacer algún otro estudio para saber que tan grave es? Y si esto tiene solución?. Estamos preocupados, también mucha gente nos comentó que para su año debería destetar a mi bebe, es asi? Ustedes que nos sugieren hacer? Gracias por la colaboración.

    1. No es necesario hacer más exámenes por el momento. Puede ser que en los próximos días las deposiciones mejoren y se normalicen. De lo contrario, es decir, si la diarrea persiste, puede ser necesario que su médico lo vuelva a evaluar. Usted puede seguir lactando a su bb – no tiene que ver si ya tiene un año de edad o no. Si usted sigue produciendo leche y quiere seguir lactando lo puede hacer. Su leche es igual de nutritiva ahora como antes. Eso no cambia con el tiempo o la edad de su bb.

  12. Excelente articulo. Consulta; las gotas Biogaia pueden causar presencia de hemoglobina humana en las heces a un bebe de 2 meses?

    1. Biogaia es el nombre de marca de un preparado probiótico que contiene Lactobacillus reuteri. Este producto es usado, entre otras aplicaciones, para el tratamiento del así llamado cólico infantil y en la enfermedad peri-odontal. No se ha reportado que cause sangrado intestinal y, por lo tanto, la presencia de hemoglobina humana en las heces no podría atribuirse a este producto.

      1. Hola Dr. Le consulto. Tengo mi bebe con casi 3 meses al cual le detectamos en 5 veces distintas que hizo en sus heces unos puntitos de sangre. Le hicimos análisis en el que sale sangre oculta, además es con aspecto de moco. Leucocitos 6-8 x campo y hematies 10-12 x campo. Que otro estudio me recomienda efectuar para ver si afirmativamente estamos ante la presencia de alergia a la proteína de leche de vaca? Soy de argentina

        1. Si hay la sospecha de que estos síntomas podrían deberse a una alergia a la proteína de leche de vaca, lo que cabe hacer a continuación es evitar que reciba, directa o indirectamente (si recibe leche materna) leche de vaca o sus derivados. Por ejemplo, si recibe leche materna, la que debe de evitar tomar leche y derivados lácteos es la mamá y debe continuar lactando. Si recibe fórmula debe cambiarla por una fórmula que no contenga leche de vaca o que contenga la proteína de leche de vaca extensamente hidrolizada (un proceso que parte la proteína de la leche de vaca en pedazos muy pequeños). Al cabo de unos días de hacer estos cambios, la sangre en las heces desaparece. Si esto no ocurre, es posible que el sangrado se deba a alguna otra razón.

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