Norovirus se excreta en forma prolongada

Una persona, niño o adulto, con diarrea y vómitos por norovirus puede excretar en las heces partículas del virus en cantidades considerables por varias semanas después que los síntomas se resolvieron. Este periodo de excreción asintomática del norovirus puede durar dos a tres semanas, pudiendo ser aún más prolongado si el paciente está inmunosuprimido, tiene cáncer o alguna otra forma de debilitamiento general. Por otro lado, en las infecciones gastrointestinales, no sólo las causadas por norovirus, una persona sana, con su sistema inmune intacto, puede adquirir la infección, no hacer síntomas y sin embargo excretar el microorganismo en las heces.

La excreción fecal asintomática de un agente infeccioso del aparato gastrointestinal no es exclusivo del norovirus. Otros enteropatógenos (virus, bacterias o parásitos) hacen lo mismo. A qué se debe esto? Bueno, algunas veces depende de factores del huésped (la persona con la infección) y otras a las características del microbio. En realidad, el que una persona haga o no síntomas de una infección que ha adquirido depende de: 1) La fortaleza de su sistema inmune, 2) La memoria de su sistema inmune, resultante de contactos anteriores con el mismo patógeno, 3) La cantidad de microorganismo ingerido al momento de adquirir la infección (la cantidad ingerida  puede ser suficiente para causar excreción pero no síntomas) y 4) de variantes genéticas del microorganismo que da origen a cepas con mayor o menor virulencia. En cuanto a porqué continúa la excreción del agente infeccioso mucho tiempo después que los síntomas de la enfermedad se han resuelto, no hay una explicación clara pero ilustra la noción que en las infecciones en general, el periodo de manifestación de síntomas es sólo una parte de todo el proceso infeccioso que comprende además la fase pre-sintomática (incubación) y la post-sintomática (convalecencia).

Cuáles son las implicaciones de la excreción asintomática de un microrganismo infeccioso gastrointestinal transmisible? Primero, se favorece la diseminación de la infección a huéspedes nuevos sin advertencia alguna. La transmisión es por contaminación fecal-oral, que no es otra cosa que el traslado del microorganismo de la materia fecal a la boca, sea directamente o por medio de agua o alimentos. Segundo, se hace más difícil el control de la transmisión en situaciones de brote epidémico que pueden ocurrir en cruceros, establecimientos educativos, centros recreacionales o restaurantes. En la infección con síntomas uno tiende a adoptar por lo menos algunas medidas, como lavarse las manos, a fin de evitar el contagio. Si no hay síntomas, sencillamente no hay aviso.

Otra implicación tiene que ver con los exámenes que se hacen para el diagnóstico etiológico de la enfermedad diarreica. Ahora que se utilizan con mayor frecuencia los métodos moleculares para detectar enteropatógenos, especialmente en plataformas de detección múltiple como el sistema FilmArray®, no es infrecuente ver infecciones mixtas con 2 o más patógenos detectados. Por un lado, estos sistemas son notoriamente más sensibles que los basados en detección de antígenos, simplemente porque el límite de detección (el nivel mínimo de partículas presentes en la muestra por debajo del cual la prueba no las detecta) es mayor para antígenos que para secuencias genéticas. Por ejemplo, la sensibilidad de la detección de norovirus en muestras fecales con ELISA (que detecta un antígeno específico del virus) es de 78.6%, mientras que con PCR (que detecta una secuencia específica del RNA del virus) la sensibilidad se eleva a 94.5%. Si el reporte de resultados de una PCR múltiple como el Panel Gastrointestinal de FilmArray® indica que se han detectado dos o más enteropatógenos queda en manos del médico interpretar el significado clínico de este resultado. Puede ser real que haya una infección mixta, por más de un enteropatógeno. No hay una razón válida para negar esta posibilidad a priori. Pero, si el cuadro clínico no concuerda con el hallazgo de alguno de los patógenos identificados por el panel, habrá que considerar que ese patógeno podría ser el rezago de una infección anterior que ocurrió semanas atrás. Como siempre, un examen de laboratorio, por más bueno que sea, no exime al médico de la necesidad de hacer un buen diagnóstico clínico.

Referencias

Marques Mendanha de Oliveira D et al. Monitoring of Calicivirus among day-care children: evidence of asymptomatic viral excretion and first report of GI.7 Norovirus and GI.3 Sapovirus in Brazil. J Med Virol 2014; 86:1569-75. PubMed 24123103

O’Ryan ML et al. Symptomatic and asymptomatic rotavirus and norovirus infections during infancy in a Chilean birth cohort. Pediatr Infect Dis J 2009; 28:879-84. PubMed 19672213

Aoki Y et al. Duration of norovirus excretion and the longitudinal course of viral load in norovirus-infected elderly patients. J Hosp Infect 2010; 75:42-6. PubMed 20304524

Frange P et al. Prevalence and clinical impact of norovirus fecal shedding in children with inherited immune deficiencies. J Infect Dis 2012; 206:1269-74. PubMed 22872736

Ludwig A et al. Quantitative detection of norovirus excretion in pediatric patients with cancer and prolonged gastroenteritis and shedding of norovirus. J Med Virol 2008; 80:1461-7. PubMed 18551595  .

Levine MM et al. Factors that explain excretion of enteric pathogens by persons without diarrhea. Clin Infect Dis 2012; 55 Suppl 4:S303-11. PubMed 23169942

Castriciano S et al. Comparison of the RIDASCREEN norovirus enzyme immunoassay to IDEIA NLV GI/GII by testing stools also assayed by RT-PCR and electron microscopy. J Virol Methods 2007; 141:216-9. PubMed 17208311

H Henke-Gendo C et al. New real-time PCR detects prolonged norovirus excretion in highly immunosuppressed patients and children. J Clin Microbiol 2009; 47:2855-62. PubMed 19625473

Calprotectina

Qué es la calprotectina como biomarcador?

Calprotectina es una proteína que forma parte del citoplasma – la sustancia que rellena la célula entre el núcleo y la membrana que lo contiene – de un tipo de células de la sangre llamadas neutrófilos. También se encuentra en el citoplasma de los macrófagos, un tipo de células del sistema inmune que se deriva de un progenitor común a los neutrófilos. Normalmente, los neutrófilos circulan en la sangre pero migran hacia los sitios donde hay una infección o una inflamación, junto con varias proteínas del plasma, la porción líquida de la sangre. En la inflamación intestinal, la mucosa intestinal (el tejido que recubre el interior del intestino) está poblada de neutrófilos, los neutrófilos atraviesan la mucosa hacia lo que llamamos la luz intestinal, donde se produce su ruptura (lisis) liberando calprotectina, la cual aparece luego en las heces donde se puede detectar y cuantificar. La calprotectina fecal es por eso un muy buen biomarcador para identificar con precisión la inflamación intestinal. La inflamación intestinal ocurre en las Infecciones Intestinales y en la Enfermedad Inflamatoria Intestinal (IBD, por sus siglas en inglés), pero no ocurre en varias otras condiciones que afectan la función intestinal y que se presentan con síntomas similares. Por tanto, el examen de la calprotectina fecal se puede usar para ayudar a distinguir entre las enfermedades inflamatorias y las no inflamatorias del intestino, como el Síndrome de Intestino Irritable (IBS, por sus siglas en inglés), un desorden funcional no orgánico del intestino que se expresa con síntomas similares al IBD pero sin causar inflamación intestinal.

La Enfermedad Inflamatoria Intestinal (IBD)

IBD es un grupo de desórdenes crónicos que se caracterizan por lesiones inflamatorias en la mucosa intestinal. No se conoce la causa del IBD, pero se cree que estas enfermedades se deben a procesos autoinmunes desencadenados ya sea por predisposición genética, infecciones virales y/o factores ambientales. Enfermedad de Crohn y colitis ulcerativa son las formas más comunes de IBD. Las personas con IBD hacen típicamente periodos de actividad de la enfermedad que alternan con periodos de remisión (espontáneos o, más frecuentemente, inducidos por el tratamiento). Durante los ataques de actividad los síntomas suelen ser deposiciones acuosas, frecuentes, con o sin sangre, dolor abdominal, pérdida de peso y fiebre. Estos síntomas disminuyen durante los periodos de remisión. Muchos pacientes pueden tener periodos de remisión prolongados antes del siguiente ataque de enfermedad activa. El examen de calprotectina fecal se puede solicitar para detectar y evaluar la actividad y la severidad de la inflamación intestinal en pacientes con IBD.

Cómo se mide calprotectina y cómo se usa para el diagnóstico y seguimiento de IBD?

Calprotectina se mide en muestra fecal y no es necesaria una preparación previa. La muestra se colecta en un recipiente limpio y seco y sin contaminación con orina o agua. La muestra es estable por 3 días a temperatura ambiente, 8 días en refrigeración y 30 días en congelación. La concentración de calprotectina en heces se mide mediante una técnica de ELISA.

El médico puede ordenar un examen de calprotectina fecal cuando está investigando la causa de una diarrea acuosa persistente o una diarrea con sangre en un paciente. Puede pedir al mismo tiempo otros exámenes como un cultivo de heces para buscar una infección por una bacteria patógena, un examen de sangre oculta en heces y un extendido fecal para buscar leucocitos intactos. Si estos exámenes indican que hay un proceso inflamatorio intestinal de causa no infecciosa, el médico puede solicitar algunos exámenes en sangre, como velocidad de sedimentación y proteína C reactiva, que le van a dar una idea del grado de inflamación en todo el cuerpo.

El médico puede ordenar el examen de calprotectina fecal como ayuda para decidir si debe solicitar una endoscopía (colonoscopía o rectosigmoidoscopía) cuando sospecha IBD. Los niveles fecales de calprotectina están elevados en IBD y no en IBS. La calprotectina fecal no es una prueba diagnóstica de IBD. El diagnóstico de IBD se hace usualmente mediante endoscopía examinando el interior de los intestinos y obteniendo una pequeña muestra de tejido (biopsia), para evaluar las características de la inflamación y los cambios en la estructura del tejido intestinal. La endoscopía con biopsia es un procedimiento invasivo y es menos probable que sea necesario si no se detecta inflamación mediante el examen de calprotectina fecal.

Hecho el diagnóstico de IBD y conseguida la remisión de síntomas con el tratamiento, el médico puede solicitar una medición de calprotectina fecal como seguimiento. Una calprotectina fecal < 250 µg/g después de tratamiento exitoso correlaciona muy bien con hallazgo endoscópico de mucosa curada. Así mismo, en un paciente con IBD en plena remisión, niveles de calprotectina < 150 µg/g indican un riesgo bajo de recurrencia.

Se puede pedir el examen de calprotectina fecal en un paciente con IBD que tiene síntomas que sugieren una reactivación de su enfermedad, para detectar tanto la actividad de la inflamación como evaluar su severidad y decidir qué hacer. Por ejemplo, si el paciente tiene una elevación moderada de la calprotectina fecal, se puede esperar y repetir el examen varias semanas después para ver si la calprotectina se mantiene moderadamente elevada, ha incrementado su nivel o ha retornado a niveles normales.

La importancia de diferenciar entre IBD y IBS

IBD y IBS se presentan con síntomas muy similares. El diagnóstico diferencial entre estas dos entidades es de considerable interés en la gastroenterología clínica. Los niveles fecales de calprotectina están elevados en IBD pero no en IBS por lo que es un buen biomarcador para distinguir entre dos condiciones con manifestaciones clínicas muy similares.

En resumen, qué es necesario tener en cuenta respecto a calprotectina?

  • El médico puede pedir la prueba de calprotectina fecal cuando un paciente tiene síntomas que sugieren que una inflamación gastrointestinal podría estar presente y el médico quiere distinguir entre IBD y IBS, otra condición intestinal no inflamatoria que se presenta con los mismos síntomas.
  • La calprotectina fecal no es una prueba diagnóstica de IBD. El diagnóstico de IBD se hace mediante endoscopía (colonoscopía o rectosigmoidoscopía) y biopsia.
  • Un nivel elevado de calprotectina fecal indica que puede haber una inflamación en el tracto gastrointestinal pero no indica ni su localización ni su causa. El grado de elevación de la calprotectina fecal indica generalmente la severidad del proceso inflamatorio.
  • El médico puede pedir la prueba de calprotectina fecal cuando quiere determinar si una endoscopía (colonoscopía o rectosigmoidoscopía) puede o no ser necesaria.
  • Un incremento en la calprotectina fecal se ve en IBD pero también en infecciones bacterianas, algunas parasitosis y en cáncer colo-rectal. Si la causa de la inflamación no es infecciosa, una endoscopía (colonoscopía o rectosigmoidoscopía) puede ser necesaria para determinar la causa.
  • Un valor bajo de calprotectina fecal (usualmente < 50 ug/g) indica que los síntomas y signos son probablemente debidos a una enfermedad intestinal no inflamatoria, como el síndrome de intestino irritable (IBS), o una infección gastrointestinal viral. En estos casos, una endoscopía (colonoscopía o rectosigmoidoscopía) podría no ser necesaria.
  • En pacientes con IBD la calprotectina fecal puede estar bastante elevada al momento del diagnóstico inicial.
  • Una calprotectina fecal < 250 µg/g después de tratamiento exitoso correlaciona muy bien con el hallazgo endoscópico de mucosa curada.
  • En un paciente con IBD en plena remisión, niveles de calprotectina < 150 µg/g indican un riesgo bajo de recurrencia.
  • Cuando un paciente con diagnóstico de IBD en remisión presenta síntomas que sugieren que puede estar haciendo una reactivación de su enfermedad, el médico puede pedir la prueba de calprotectina fecal tanto para confirmar la reactivación como para evaluar su severidad.
  • Un nivel moderadamente elevado de calprotectina fecal indica que hay algún grado de inflamación o que la condición del paciente está empeorando. Si en un nuevo examen la calprotectina sigue moderadamente elevada o se ha incrementado puede ser necesario hacer una evaluación más extensa que puede incluir una endoscopía (colonoscopía o rectosigmoidoscopía).
  • Cualquier cosa que causa inflamación en el intestino puede causar incremento en la calprotectina fecal.
  • La calprotectina fecal puede incrementar con el uso de anti-inflamatorios no esteroideos (AINES), especialmente cuando estos medicamentos causan sangrado intestinal.
  • La cantidad de calprotectina fecal normal es dependiente de la edad. Por ejemplo, un recién nacido sano puede tener una cantidad de calprotectina fecal que sería anormal para un niño grande o un adulto. Es necesario tomar en cuenta esto a la hora de interpretar un resultado de calprotectina fecal emitido por el laboratorio en una muestra de un niño.
  • Hay exámenes en sangre como velocidad de sedimentación y proteína C reactiva que detectan inflamación pero no proporcionan la misma información acerca de la inflamación gastrointestinal como la prueba de calprotectina en heces.
  • La prueba de calprotectina fecal es un examen especializado y no es ofrecido por todos los laboratorios. Un laboratorio general puede recibir la muestra y enviarla al laboratorio de referencia para el examen.

Referencias

  1. Davidson F et al. Paediatric reference ranges for faecal calprotectin: a UK study. Ann Clin Biochem 2017; 54:214-8. PubMed 27141011
  2. Vázquez Morón JM et al. Accurate cut-offs for predicting endoscopic activity and mucosal healing in Crohn’s disease with fecal calprotectin. Rev Esp Enferm Dig 2017; 109:130-6. PubMed 28071062
  3. Bar-Gil Shitrit A et al. A prospective study of fecal calprotectin and lactoferrin as predictors of small bowel Crohn’s disease in patients undergoing capsule endoscopy. Scand J Gastroenterol 2017; 52:328-33. PubMed 27841040
  4. Heida A et al. Avoid Endoscopy in Children With Suspected Inflammatory Bowel Disease Who Have Normal Calprotectin Levels. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2016; 62:47-9. PubMed 26252922
  5. Theede K et al. Fecal Calprotectin Predicts Relapse and Histological Mucosal Healing in Ulcerative Colitis. Inflamm Bowel Dis 2016; 22:1042-8. PubMed 26919460
  6. Li F, et al. Fecal calprotectin concentrations in healthy children aged 1-18 months. PLoS ONE 2015; 10(3):e0119574. PubMed 25742018
  7. Jauregui-Amezaga A et al. Accuracy of advanced endoscopy and fecal calprotectin for prediction of relapse in ulcerative colitis: a prospective study. Inflamm Bowel Dis 2014; 20:1187-93. PubMed 24874457
  8. Waugh N et al. Faecal calprotectin testing for differentiating amongst inflammatory and non-inflammatory bowel diseases: systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 2013; 17(55):xv-xix, 1-211. PubMed 24286461
  9. D’Haens G, et al. Fecal calprotectin is a surrogate marker for endoscopic lesions in inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis 2012; 18:2218-24. PubMed 22344983
  10. Manz M, et al. Value of fecal calprotectin in the evaluation of patients with abdominal discomfort: an observational study. BMC Gastroenterol 2012; 12:5. PubMed 22233279
  11. van Rheenen PF, et al. Faecal calprotectin for screening of patients with suspected inflammatory bowel disease: diagnostic meta-analysis. BMJ 2010; 341:c3369. PubMed 20634346
  12. Poullis A, et al. Review article: faecal mar­kers in the assessment of activity in inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16:675-81. PubMed 11929384
  13. Fagerhol MK. Calprotectin, a faecal marker of organic gastrointestinal abnormality. Lancet 2000; 356:1783-4. PubMed 11117904
  14. Tibble J, et al. A simple method for assessing intestinal inflammation in Crohn’s disease. Gut 2000; 47: 506-13. PubMed 10986210
  15. Tibble JA, et al. Surrogate markers of intestinal inflammation are predictive of relapse in patients with in­flammatory bowel disease. Gastroenterology 2000; 119:15-22. PubMed 10889150

Sitios web útiles sobre este tema

MedlinePlus Medical Encyclopedia: Crohn’s disease
Crohn’s and Colitis Foundation of America: Diagnosing and Managing IBD
National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK): Crohn’s Disease 
National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK): Ulcerative Colitis

Cólico infantil: un enigma envuelto en frustración y ansiedad


Hay algún ruido en la naturaleza más angustiante, desconcertante y abrumador que el sonido de un niño pequeño que llora, a gritos, frenética, incesantemente?


 

 

En resumen:

  1. El término cólico infantil se usa en medicina para referirse a una condición caracterizada por episodios repetidos de llanto intenso, prolongado e inconsolable, que ocurre dentro de los primeros tres meses de vida.
  2. No se conoce la causa de esta condición y el nombre “cólico” es inapropiado.
  3. Hay algunas evidencias que sugieren que el cólico infantil es en realidad una forma de migraña; esto probablemente sea cierto para un sub-grupo de casos pero no para todos.
  4. Varios ensayos clínicos han mostrado que L. reuterii, una bacteria con propiedades probióticas, puede aliviar esta condición aunque su efecto es palpable sólo después de 3 semanas de uso continuo.
  5. Igualmente, otros ensayos clínicos han mostrado que el hinojo en solución puede reducir la intensidad y duración de los episodios de llanto pero su efecto se nota recién a los 7 días de administración continua.
  6. La persistencia de ciertos reflejos intrauterinos, que normalmente desaparecen en forma progresiva durante los primeros tres meses después del nacimiento, llamada así la teoría del cuarto trimestre, es una explicación interesante del origen de esta condición.
El problema

Son las 6:30 de la tarde de un viernes, es el último paciente de un día largo en el consultorio. En realidad, el último presencial es regularmente a las 6 de la tarde (después vienen los “no presenciales” que son todas las llamadas o mensajes del día, pendientes de responder). La encargada de las citas me explica que los padres de esta paciente le pidieron que los atendiéramos hoy día y no la próxima semana porque ya no podían más con su bebe. Llegaron media hora antes; viven al otro lado de la ciudad y no querían perder la cita por llegar tarde. Ingresan al consultorio con la paciente en los brazos del papá, dormida. Es una nena muy linda de 2 meses de edad, que luce saludable, tranquila e inocente. En contraste, en el rostro de los padres había esa expresión inconfundible de fatiga, arrebato y frustración. Empieza el interrogatorio, los padres responden mis preguntas desordenadamente, interrumpiéndose (y rectificándose) uno a otro, en cierto modo evasivamente, con ese gesto de “tantas preguntas…por qué no nos dices de una vez qué hacer”. El papá, con la bebe todavía en sus brazos, un poco más tranquilo que la mamá. De pronto, empieza la coreografía: la niña se mueve inquieta, agita los brazos, gira la cabeza, empieza a gemir, su rostro se torna rosado, luego rojo, llora, grita, cada vez más fuerte y se mueve frenéticamente. Todo esto en apenas unos segundos. El padre se pone irritable, no sabe qué hacer, entrega a la niña a su esposa, se para y dice, “esto es exactamente por lo que hemos venido”.

Un nombre inapropiado

Hay enfermedades a las que se les puede dar un nombre apropiado, de las que su causa o mecanismos se conocen o entienden y para las que hay tratamiento efectivo, sea para aliviar los síntomas o curar la enfermedad. El cólico infantil es una enfermedad que tiene un nombre equivocado, no se sabe qué lo produce y lo único que se puede hacer realmente es…casi nada, literalmente convivir con ella (si se puede llamar a eso vivir), esperando que un buen día desaparezca. El (mal llamado) cólico infantil es un trastorno descrito desde la antigüedad y sus causas y tratamiento siguen eludiendo las mentes más brillantes de la medicina. Se vislumbra alguna luz de esperanza últimamente?

Hay algo nuevo?

Desde que Harvey Karp publicara el año 2002 la primera edición de su libro The Happiest Baby on the Block The New Way to Calm Crying and Help Your Newborn Baby Sleep Longer (Penguin Random House, LLC, New York, 2002), que cambió un poco el paradigma de la crianza disciplinaria por una crianza más condescendiente, hasta el 2016 en el que se han publicado un par de meta análisis -un procedimiento estadístico en el que se combinan los resultados de varios estudios separados pero similares en sus propósitos y diseño experimental- sobre el tratamiento del cólico infantil y otro par de artículos que exploran las nuevas teorías sobre su origen, algo mejor se puede ofrecer a estos niños y sus padres para sobrevivir y salir adelante durante los 3 meses que suele durar esta condición.

Definición

El término cólico infantil se emplea en pediatría para referirse a una condición que se caracteriza por episodios de llanto inconsolable que duran 3 horas o más por día, ocurren por lo menos 3 veces por semana, durante al menos las últimas 3 semanas. Es la famosa regla de los tres, popularizada por el Dr. Morris A. Wessel en 1954 cuando publicó su artículo Paroxysmal fussing in infancy, sometimes called colic en la revista Pediatrics (más recientemente, el consenso Roma IV ha reducido a 1 semana el tercer criterio). Típicamente, el cólico infantil comienza a las 2 semanas de edad, hace pico a las 6 semanas, luego decrece en intensidad y se resuelve al llegar los 4 meses de edad, en la mayoría de casos. Aunque puede ocurrir en cualquier momento del día, los episodios de llanto e irritabilidad se presentan generalmente al final del día. Como el mismo Dr. Wessel dijo alguna vez en una entrevista cuando le preguntaron por qué creía que estos paroxismos ocurren más al anochecer: “Muchos de nosotros estamos más irritables al final del día…por eso se ha inventado la hora del coctel”.

Cólico de gases?

No hay evidencias de que el cólico infantil sea realmente “cólico”, en el sentido de dolor abdominal por retortijones o distensión del intestino por gases. Muchos asumen que es cólico porque durante los paroxismos de llanto el bebé pone una expresión facial de dolor, flexiona los muslos hacia el abdomen y elimina gases. Algunos bebés se calman completamente después de expulsar gases y seguramente este episodio se trata verdaderamente de un legítimo cólico de gases. Los bebés con cólico infantil, sin embargo, expulsan gases, y bastante, pero no cesan de llorar o lloran aún con mayor intensidad. Un ensayo clínico en lactantes con cólico infantil (según la definición de Wessel) que fueron asignados en forma aleatoria a recibir uno de dos posibles tratamientos, simeticona, un tratamiento popular para aliviar los gases intestinales, o placebo, una sustancia inerte que carece de efectos farmacológicos, no mostró diferencia en la duración o intensidad del llanto cuando se compararon ambos grupos.

Alergia?

Naturalmente, cuando se piensa en “cólico” uno presume que algo en la alimentación del bebé es la causa y si el alimento principal es leche materna, el tormento se traslada a la mamá porque le piden que deje de comer esto o lo otro y como las crisis de llanto continúan la mamá termina con una lista muy corta de las pocas cosas que puede comer. Y si el bebé recibe fórmula, empieza una cadena larga de cambios de fórmula y la familia termina con una colección de latas de fórmula parcialmente usadas y las crisis de llanto sin solución. Es posible que algunos bebés estén irritables y lloren excesivamente porque han desarrollado una intolerancia alimentaria. Si se sospecha en esto, se puede llevar adelante una prueba de eliminación poniendo a la mamá en una dieta libre de proteína de leche de vaca o cambiando a una fórmula sin proteína de leche de vaca para aquellos que reciben fórmula. Si la intolerancia alimentaria fuera la causa uno debe ver una diferencia notable en las siguientes 72 horas de hacer estos cambios en la alimentación. Si esto no ocurre y los episodios de llanto inconsolable se repiten se debe concluir que no hay intolerancia alimentaria siendo innecesario continuar con estas restricciones dietéticas.

Migraña abdominal

Hay algunas evidencias que sustentan la teoría del cólico infantil como una forma de migraña. Es decir, su origen tendría más que ver con el sistema nervioso que con el aparato digestivo. Características como el llanto en forma de picos, el ritmo circadiano del llanto (que ocurre a intervalos regulares de tiempo) y el que estos bebés no se calmen con estímulos sensoriales ordinarios reflejan, para algunos especialistas, una alteración en el funcionamiento del sistema nervioso central más que en el funcionamiento del intestino. La migraña es un desorden genético; es posible que los niños genéticamente migrañosos expresen sus genes de migraña de una manera en la infancia (cólico infantil) y de otra (cefalea migrañosa) cuando son más grandes. Qué evidencias soportan esta teoría?

  • Varios estudios caso-control -un tipo de estudio epidemiológico retrospectivo que compara un grupo de sujetos que tienen la enfermedad, los casos, con otro que no los tienen, los controles, para evaluar si hay alguna asociación entre un hecho que ocurrió en el pasado y la enfermedad actual- han mostrado una asociación entre cólico infantil en la infancia y cefalea migrañosa años después.
  • La posibilidad de una madre con cefalea migrañosa de tener un bebé con cólico infantil es dos veces mayor que la de una madre sin historia de migraña.
  • En un estudio de meta análisis se encontró que la chance de tener migraña en la niñez o adolescencia fue 5 a 6 veces mayor (OR 5.6 [95% CI 3.3-9.5]) en aquellos que tuvieron cólico infantil en el pasado.
  • En un estudio prospectivo de cohorte -un tipo de estudio epidemiológico en el que se sigue a un grupo de personas en forma longitudinal por un tiempo determinado-, un bebé que hizo cólico infantil tiene un riesgo 2 a 3 veces mayor (RR 2.7 [95% CI 1.5-4.7]) de desarrollar migraña a los 18 años de edad. Interesantemente, este riesgo fue más notorio para migraña sin aura que para migraña con aura (diferentes genes?).

Es posible entonces que algunos bebés con cólico infantil estén haciendo en realidad una forma de migraña y podrían beneficiarse de un tratamiento analgésico. No hay modo de saber a priori si el llanto es por un ataque de migraña o no y los reportes de algunos casos que mejoran con la administración de algún analgésico son a lo sumo anecdóticos. Se puede hacer el intento de dar un analgésico en un caso nuevo pero si no hay buena respuesta no es sensato administrar analgésicos en todos los episodios.

Probióticos?

Tienen algún rol los probióticos en el manejo del cólico infantil? En teoría, el cerebro y el intestino están en comunicación permanente y la microbiota intestinal -el conjunto de bacterias que colonizan el intestino grueso en todas las personas normales y que hasta hace poco se le llamaba simplemente flora intestinal- parece jugar un rol crítico en esta interacción. La microbiota intestinal puede modular la respuesta sensorial al dolor y algunos probióticos pueden inhibir la hipersensibilidad y quizás la permeabilidad intestinal (el intestino normalmente es impermeable). Una microbiota intestinal aberrante (nivel bajo de lactobacilos y elevado de coliformes) en los primeros meses de vida puede jugar un rol importante en la génesis de las alteraciones funcionales gastrointestinales relacionadas al estrés. Se han hecho varios ensayos clínicos que muestran que el consumo de Lactobacillus reuterii, una bacteria gram-positiva que habita en forma natural en la microbiota de algunos mamíferos y pájaros y que tiene propiedades probióticas -que proveen algún beneficio para la salud cuando se ingieren por vía oral- puede reducir significativamente la duración y la intensidad del llanto en el cólico infantil. Este efecto, sin embargo, se evidencia recién a los 21 días de tratamiento. Dado este efecto retardado, el tratamiento con este probiótico tendría que iniciarse apenas se sospecha la enfermedad y evaluar su beneficio a las tres semanas. Si no hay beneficio visible no tiene sentido continuar administrándolo.

Hinojo

Hay suplementos líquidos relativamente populares en Europa y Norteamérica que se expenden sin receta médica para el tratamiento casero del cólico infantil. Estos productos contienen extractos de hierbas y otros vegetales como hinojo, jenjibre-kyon, manzanilla, cardamon, regaliz o palo dulce, canela, clavo de olor, eneldo, pimienta y bálsamo de limón, en una solución de bicarbonato de sodio. Se comercializan con diferentes nombres pero el más conocido es de la marca Gripe Water®, cuya formulación original se hizo hace 140 años y se mantiene prácticamente intacta hasta ahora. El hinojo es al parecer el ingrediente más importante de este tipo de preparados. Se han hecho algunos ensayos clínicos controlados para evaluar la eficacia clinica del hinojo en el cólico infantil. Un meta análisis de varios de estos estudios muestra que el hinojo puede reducir significativamente la duración e intensidad del llanto, aunque este efecto se hace evidente recién a los 7 días de tratamiento.

La teoría del cuarto trimestre

En su libro citado más arriba, el Dr. Harvey Karp, un pediatra norteamericano conocido más entre los padres que entre los médicos (porque no tiene casi publicaciones en las revistas médicas científicas pero sí libros que son muy leídos por los padres), explica su teoría del cuarto trimestre y el destino del reflejo de calma, como origen del cólico infantil. Karp sostiene que el ser humano nace cuando, por el tamaño de la cabeza, todavía es posible nacer pero sin haber completado su maduración. Esta inmadurez se compensa después del nacimiento mediante la persistencia de ciertos reflejos que son útiles mientras uno está en el útero, confinado a un espacio pequeño, con los brazos y piernas recogidos, en constante movimiento de balanceo en un medio líquido, percibiendo como sonidos habituales, el murmullo que hace la sangre que llega a la placenta y los latidos del corazón de la mamá y con el dedo pulgar cerca de la boca, listo para introducirlo y succionar cuando está ansioso. Al nacer todo este ambiente cambia súbita y completamente y el recién nacido tiene que adaptarse. Según Karp, aquellos que mantienen lo que él llama el reflejo de calma se adaptan rápidamente a las nuevas condiciones de vida y su rutina consiste en comer y dormir y, mas adelante, mirar y sonreir. Otros, pierden parcialmente este reflejo de calma y les cuesta adaptarse y por unos días tienen periodos de intranquilidad, irritabilidad y llanto pero luego consiguen sosegarse. Los que pierden del todo este reflejo de calma o no lo pueden recuperar son los que desarrollan el cólico infantil. Visto así, el cólico infantil sería la expresión clínica extrema de esta incapacidad de adaptarse a las condiciones de vida después del nacimiento. Esta incapacidad es temporal y se corrige en los primeros tres meses de vida. Es una teoría interesante pero es solo eso, una teoría que no ha sido probada aún y quizá nunca lo sea.

Las 5S

No es medicina basada en evidencias pero tiene sentido. En consonancia con su teoría, Karp propone las llamadas 5 S, como solución para él bebe menor de 3 meses que llora inconsolablemente. Son 5 actividades que los padres pueden hacer para calmar a su bebé:

  1. Envolver sus brazos y piernas (Swadling)
  2. Colocarlo sobre el brazo de uno, de costado, boca abajo (Side/stomach position)
  3. Susurrarle, imitando el sonido de la sangre en la placenta (Shushing)
  4. Mecerlo, con movimientos amplios (Swinging)
  5. Darle un chupón para que succione (Sucking)

Si estas 5 actividades dan resultado o no es algo que los padres tendrán que averiguarlo. No es posible predecir si dará resultado o no pero no es infrecuente entre mis pacientes con este problema que refieren que esto les ayudó. Lo cierto es que a medida que pasan los días, de una semana a otra, los episodios de llanto inconsolable son menos frecuentes, posiblemente más por su propia naturaleza que por alguna de las 5S.

Epílogo

Si se toma en cuenta la definición de Wessel (modificada por el consenso Roma IV), el cólico infantil no es tan frecuente como las otras causas de llanto en un bebe pequeño. Un bebe puede llorar por diferentes motivos y el rol de los padres es descubrir qué lo está molestando: puede ser porque hace frío o calor, el pañal está mojado o sucio, hay exceso de ruido (o exceso de silencio?), hambre, sueño, ganas de contacto físico o alguna otra cosa remediable. El rol del médico frente a un bebé que llora inconsolablemente es descartar cualquier causa física (infección, invaginación intestinal, impactación fecal, esofagitis erosiva, alergia a la proteína de leche de vaca, fisura rectal, abrasión corneal, fractura ósea, hematoma subdural, malformación de Arnold-Chiari tipo 1, entre otras). En ausencia de alguna causa fìsica, los padres de un bebé con este, asi llamado, cólico infantil son los que más ayudan necesitan y se lo van a pedir al pediatra.

Este es Harvey Karper a quien cito en este artículo. Dicen que es pediatra de los hijos de Michelle Pfeiffer, Pierce Brosnan y Madonna – díganme si no se parece a nuestro Julio Tresierra (en la pepa, no necesariamente en los pacientes que ve).

 

REFERENCIAS

Benninga MA, Nurko S, Faure C, Hyman PE, St James Roberts I, Schechter NL. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Neonate/Toddler. Gastroenterology 2016; 150: 1443-55

Wessel MA, Cobb JC, Jackson EB, Harris GS Jr, Detwiler AC. Paroxysmal fussing in infancy, sometimes called colic. Pediatrics 1954;14:421-35

Illingworth RS. Three-months’ colic. Arch Dis Child 1954;29:165-74

Talvik I, Alexander RC, Talvik T: Shaken baby syndrome and a baby’s cry. Acta Paediatr 2008; 97:782-785

Reijneveld SA, van der Wal MF, Brugman E, et al: Infant crying and abuse. Lancet 2004; 364:1340-1342

Amy A. Gelfand. Infant Colic. Semin Pediatr Neurol 10.1016/j.spen.2015.08.003

Metcalf TJ, Irons TG, Sher LD, Young PC: Simethicone in the treatment of infant colic: a randomized, placebo-controlled, multicenter trial. Pediatrics 1994; 94:29-34

Gelfand AA, Goadsby PJ, Allen IE. The relationship between migraine and infant colic: a systematic review and meta-analysis. Cephalalgia. 2015; 35:63-72

Sillanpää M, Saarinen M. Infantile colic associated with childhood migraine: A prospective cohort study. Cephalalgia. 2015; 35:1246-51

Di Lorenzo C. Other functional gastrointestinal disorders in infants and young children. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2013; 57(Suppl 1):S36-S38

Indrio F, Riezzo G, Di Mauro A, et al. Gut motility alterations in neonates and young infants: relation to colic? J Pediatr Gastroenterol Nutr 2013;57(Suppl 1):S9-S11

Heine RG. Cow’s-milk allergy and lactose malabsorption in infants with colic. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2013; 57(Suppl 1):S25–7.

Barr RG. Colic and crying syndromes in infants. Pediatrics 1998;102(5 suppl E):1283

Poole SR. The infant with acute, unexplained, excessive crying. Pediatrics 1991;88:452

Indrio F, Riezzo G, Di Mauro A, et al. Microbiota involvement in the gut–brain axis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2013; 57(Suppl 1): S11–5.

Harb T, Matsuyama M, David M, and HillInfant RJ. Colic—What works: A Systematic Review of Interventions for Breast-fed Infants. J Ped Gastroenterol Nutr. 2016; 62: 668–686

El Panel Meningitis/Encefalitis del Sistema FilmArray®

LCR - Líquido CefalorraquídeoFilmArray® es un sistema de PCR múltiple en tiempo real creado por la compañía BioFire para la detección simultánea de bacterias, virus y parásitos en materiales biológicos como líquido cefalorraquídeo, heces, sangre y secreciones respiratorias. La reacción en cadena de la polimerasa (PCR, por sus siglas en inglés), detecta y amplifica una secuencia específica del ADN de un organismo (que es como su huella digital) [NOTA: Si el organismo tiene ARN en lugar de ADN, como ocurre con algunos virus, el sistema forma ADN a partir del ARN por transcripción reversa]. El PCR múltiple puede detectar varios organismos simultáneamente. El tiempo real permite que la detección sea más rápida. El Panel Meningitis/Encefalitis del Sistema FilmArray® detecta:

6 bacterias:

  • Escherichia coli K1
  • Haemophilus influenzae
  • Listeria monocytogenes
  • Neisseria meningitidis [encapsulado]
  • Streptococcus agalactiae [Streptococcus grupo B o GBS] y
  • Streptococcus pneumoniae

7 virus:

  • Cytomegalovirus
  • Herpes simplex virus 1
  • Herpes simplex virus 2
  • Human herpesvirus 6
  • Enterovirus
  • Human parechovirus y
  • Varicella zoster virus

1 hongo:

  • Cryptococcus gattii/neoformans

Se necesitan, como mínimo, 200 microlitros (aproximadamente 5 gotas) de líquido cefalorraquídeo  (LCR) obtenido por punción lumbar de un paciente con síntomas y signos de meningitis o encefalitis. El LCR se debe obtener en un frasco estéril, no se debe centrifugar y debe ser enviado al laboratorio lo más pronto posible (la muestra es válida hasta por 24 horas a medio ambiente [max. 23ºC] y hasta por 7 días en refrigeración [4ºC]). Este examen se hace en el local central de GastroLab (Av. El Polo 740, Of. C-414, Surco, Telf.: 250-1884). GastroLab brinda un servicio de recojo de muestras que hay que coordinar llamando al 988-801-315.

A continuación una reseña sobre los patógenos que detecta el Sistema FilmArray® en LCR:

Escherichia coli K1. Las infecciones del Sistema Nervioso Central (SNC) por bacterias coliformes que normalmente residen en el intestino son más importantes en el recién nacido y en el prematuro, en quienes puede ser la causa de 30% a 45% de estas infecciones, con una mortalidad de 13% a 25%. En los adultos la infección del SNC por coliformes es menos común y ocurre generalmente por trauma craneal expuesto o después de intervenciones quirúrgicas del SNC. La mortalidad en adultos puede ser de 28% a 36%. Cerca del 80% de las E. coli que se aíslan en LCR corresponden a la cepa K1. El antígeno K1 es una cápsula que protege a la bacteria del sistema inmune.

Haemophilus influenzae. Es un cocobacilo gram-negativo que se aísla exclusivamente de los humanos. Dependiendo de la presencia o ausencia de una cápsula polisacárida, las cepas de H. influenzae se dividen en encapsulados y no-encapsulados. Las cepas encapsuladas se dividen en seis serotipos (a, b, c, d, e y f). Antes de la introducción de las vacunas conjugadas contra el Hib, este serotipo era la causa de > 80% de las infecciones invasivas por H. influenzae, principalmente en niños hasta los 5 años de edad, con una mortalidad de 3% a 6% y 20% a 30% de secuelas permanentes en los sobrevivientes. Aunque este escenario ha cambiado drásticamente en los países con coberturas altas de esta vacuna, la meningitis por H. influenzae continúa siendo un problema importante debido a los serotipos no-tipificables (no encapsulados), particularmente cuando hay condiciones predisponentes como otitis media, sinusitis, inmunodeficiencias, diabetes, o traumas encéfalo-craneanos con fuga de LCR.

Listeria monocytogenes. Es un bacilo gram positivo muy ubicuo que se puede encontrar en el suelo, el agua y en el intestino de adultos humanos sanos (hasta 5% de adultos sanos). La listeriosis, la enfermedad causada por Listeria monocytogenes, es una de las infecciones bacterianas más severas transmitidas por alimentos, debido a su alta mortalidad aún con tratamiento antibiótico temprano. La listeriosis invasiva puede causar aborto, sepsis, meningitis y meningoencefalitis. La población en riesgo de desarrollar listeriosis invasiva incluye los inmunosuprimidos, embarazadas, neonatos, fetos, ancianos y los portadores de enfermedades hepáticas crónicas.

Neisseria meningitidis [encapsulado]. El meningococo (como se le conoce más popularmente a esta bacteria) es un diplococo gram-negativo que se transmite por contacto con secreciones respiratorias, a menudo de portadores asintomáticos. Hay por lo menos 12 serogrupos de N. meningitidis, seis de los cuales están asociados a epidemias (grupos A, B, C, W, X y Y). El serogrupo se refiere a diferentes tipos de antígenos capsulares siendo patógenos sólo los encapsulados. La enfermedad meningocócica se puede presentar en una de dos formas, meningitis o meningococemia, en casos aislados o en brotes epidémicos. Es más común en lactantes, niños y adultos jóvenes que viven en condiciones de hacinamiento como residencias universitarias o cuarteles militares. La enfermedad puede progresar muy rápidamente (< 24 horas) con hipotensión, falla orgánica múltiple, choque, isquemia periférica y una tasa de mortalidad de 5% a 10%. Hay 6 vacunas contra N. meningitidis disponibles en el mundo, varias de ellas polivalentes. En los países con alta cobertura de vacuna contra el serogrupo C la meningitis meningocócica por este serogrupo se ha reducido notoriamente.

Streptococcus agalactiae [Streptococcus grupo B o GBS]. Es una causa importante de meningitis en neonatos, especialmente en prematuros y ocurre generalmente como parte de una sepsis neonatal. El factor de riesgo más común para la enfermedad neonatal es la colonización materna con esta bacteria. En pacientes adultos la infección por GBS se asocia a edad avanzada o alguna condición subyacente severa. La incidencia de la infección neonatal por GBS en los Estados Unidos y Europa disminuyó notoriamente desde que se instituyó el tratamiento antibiótico profiláctico administrado varias horas antes del parto.

Streptococcus pneumoniae. El neumococo coloniza la parte superior del aparato respiratorio en portadores asintomáticos y es una de las causas más frecuentes de otitis media, sinusitis, bronquitis, conjuntivitis y neumonía adquirida en la comunidad. En niños y ancianos el neumococo puede diseminarse y causar meningitis (20% a 30% de los casos de meningitis bacteriana en los países con bajas coberturas de vacunación contra el neumococo). En pacientes inmunosuprimidos o debilitados puede causar septicemia (neumococemia) y otras enfermedades invasivas como osteomielitis, artritis séptica, endocarditis, pericarditis, peritonitis y abscesos cerebrales. Se transmite por contacto con secreciones respiratorias de portadores asintomáticos o por contacto directo con personas enfermas con infecciones por esta bacteria. Hay dos vacunas polivalentes contra el neumococo aprobadas por el FDA (conjugada y polisacárida) que reducen el riesgo de enfermedad invasiva y neumonía neumocócica en 50% a 80% en inmunocomprometidos y personas mayores de 65 años. Para la vacunación rutinaria de niños se recomienda la vacuna conjugada polivalente que reduce el riesgo de enfermedad severa entre 71% a 93%.

Cytomegalovirus (CMV). Es un virus DNA de la familia Herpesviridae. La infección por CMV está ampliamente diseminada en todo el mundo, estimándose por datos de seroprevalencia que cerca del 100% de la población en los países en desarrollo y entre 30% y 90% en los países desarrollados adquieren la infección en algún momento de su vida. La transmisión de la infección ocurre generalmente de manera vertical (madre-feto) durante el embarazo o el parto. Dependiendo de la carga viral, el resultado de esta transferencia del CMV de la madre al feto puede resultar en infección congénita con secuelas serias de largo plazo, puede manifestarse poco después del nacimiento en la forma de síndrome parecido a la mononucleosis o puede pasar inadvertida por el resto de una vida normal como una infección latente. CMV es un patógeno oportunista en personas con inmunodeficiencias, sea como infección primaria o activación de una infección latente. La infección severa por CMV en personas inmunocompetentes es rara. Antes de la era de los antiretrovirales cerca de la mitad de los pacientes con VIH desarrollaban infección severa por CMV, principalmente retinitis, colitis o neumonía. Sin tratamiento esta infección en estos pacientes suele ser fatal.

Herpes simplex virus 1 y 2 (HSV-1 y HSV-2). HSV-1 y HSV-2 son dos virus DNA de la familia Herpesviridae que se conocen principalmente por las lesiones ulcerativas que causan en la piel y mucosas. La infección por HSV-1 ocurre generalmente en la niñez y se manifiesta primariamente con lesiones orales, mientras que la infección por HSV-2 se presenta con lesiones genitales y ocurre mayormente en la vida adulta, asociada con la actividad sexual. Con la infección inicial (que muchas veces puede ser asintomática) el HSV se establece en forma permanente en las células nerviosas. Este virus se puede reactivar en algún momento de la vida, causando lesiones de superficie u otras formas de enfermedad severa (como infección del SNC), en relación a fiebre, traumas físicos, exposición a la luz solar (radiación ultravioleta), estrés emocional, irregularidades hormonales y cambios en el estado del sistema inmune. Se estima que el 90% de la población a nivel mundial está infectada con HSV-1 y 15% a 80% con HSV-2 (la seroprevalencia con HSV-2 depende de la edad, género y región de residencia). El HSV es una de las causas más comunes de encefalitis viral y una causa relevante de meningitis. .

Human herpesvirus 6 (HHV-6). HHV-6A y HHV-6B son las dos especies que se conocen en la actualidad de este virus. Más del 95% de la personas encima de los 2 años de edad tienen la infección con una o ambas de estas dos variantes. La infección es de tipo latente (asintomática) en la inmensa mayoría, indicando la capacidad que tienen este virus para integrarse en las células del huésped. Está bien establecido que la infección primaria con HHV-6B ocurre en la infancia y se manifiesta clínicamente como una enfermedad eruptiva llamada roséola o exantema súbito. No se tiene aún la misma certeza acerca de las características de la infección por HHV-6A aunque se sabe que esta variante tiene mayor neurotropismo que la HHV-6B. Se ha encontrado HHV-6 en tejidos del SNC, incluido el cerebro, donde puede causar lesiones tisulares que conducen a meningitis/encefalitis. Aunque se ha descrito esta infección en pacientes inmunocompetentes, es bastante más común en inmunosuprimidos. Sin embargo, es bien conocido que HHV-6 se puede reactivar en pacientes asintomáticos y que se puede detectar por PCR también en personas sanas sin signos de infección activa. Hay estudios que muestran que el DNA del HHV-6 se puede detectar por PCR en el tejido cerebral de personas sanas sin signos de infección activa y que el DNA del HHV-6 puede persistir en el LCR después de una infección aguda. Dada la prevalencia de infección latente y la posibilidad de reactivación asintomática, un resultado positivo de HHV-6 por PCR debe ser interpretado cuidadosamente en el contexto de los síntomas clínicos y otras pruebas de laboratorio.

Enterovirus (EV). Son virus RNA pequeños de la familia Picornaviridae, asociados a una gama de condiciones infecciosas que van desde enfermedades leves o asintomáticas hasta enfermedades graves del SNC que requieren hospitalización. La infección por EV ocurre con más frecuencia en niños y durante los meses de verano. Los serotipos más comunes de EV son los coxsackievirus A9 y B1 y los echovirus 6, 9 y 18, que representan más del 50% de los casos. La infección se transmite por vía fecal-oral así como por secreciones respiratorias y se puede diseminar rápidamente en grupos poblacionales cerrados, particularmente si las condiciones de salubridad no son buenas. Los EV están entre los agentes que se identifican con más frecuencia en casos de meningitis/encefalitis.

Human parechovirus (HPeV). Es otro género de la familia Picornaviridae que fue originalmente clasificado como Enterovirus. A la fecha se han identificado al menos una docena de serotipos de HPeV. Estudios de seroprevalencia indican que cerca del 100% de la población adulta ha tenido infección por este virus, la mayoría durante la niñez. Al igual que con EV, HPeV se transmite por vía fecal-oral y por vía respiratoria y la enfermedad suele ser leve con síntomas gastrointestinales o respiratorios. La enfermedad con el serotipo HPeV-3 suele ser más severa y puede presentarse en la forma de sepsis, meningitis, encefalitis o hepatitis, en menores de 3 meses de edad. Estudios recientes de lactantes con sospecha de infección del SNC o sepsis reportan el hallazgo de HPeV en el LCR con una prevalencia de 3% a 17%, con el serotipo HPeV-3 en prácticamente la totalidad de los casos. Estudios de imágenes obtenidas por resonancia magnética de recién nacidos que sobrevivieron a una infección del SNC por HPeV muestran lesiones en la sustancia blanca del cerebro que se asocian a discapacidades del desarrollo más adelante.

Varicella zoster virus (VZV). Es un virus DNA de doble hélice de la familia Herpesviridae que usualmente causa infecciones en la niñez (varicela) y se establece en forma latente en células del tejido nervioso donde puede reactivarse posteriormente (zoster). Las partículas virales del VZV se transmiten del individuo infectado mediante un efecto de aerosol que infecta primariamente las células epiteliales del tracto respiratorio del huésped susceptible. Después de un periodo de incubación de 14 a 16 días, la infección primaria se manifiesta con fiebre, malestar y un rash máculo-pápulo-vesicular característico. A continuación, el VZV se establece en los ganglios sensoriales del sistema nervioso donde permanece en estado latente. Se estima que más del 90% de la población del mundo ha sido infectada con el VZV y que 10% a 30% desarrollan zoster, una erupción dolorosa en el trayecto de un ganglio dorsal. Se ha demostrado que el VZV se puede encontrar en la sangre mediante PCR, en forma transitoria, en personas de edad, asintomáticas, inmunocompetentes o inmunocomprometidas, lo que sugiere que la reactivación ocurre a lo largo de la vida pero que está controlada por el sistema inmune. Encefalitis y meningitis son complicaciones tanto de varicela como de zoster. En pacientes inmunocomprometidos la enfermedad neuronal por VZV puede convertirse en crónica y causar un deterioro progresivo y la muerte. Hay dos vacunas aprobadas por el FDA para prevenir la infección por VZV, una para usar en niños contra varicela y otra para el adulto mayor contra zoster.

Cryptococcus gattii/neoformans. Son dos hongos que en su estado natural se encuentran en el suelo y en el excremento de las aves y que pueden ser patógenos para el humano. Se adquieren por inhalación y diseminación a diferentes órganos y sistemas, particularmente el cerebro y las meninges. C. neoformans es considerado un patógeno oportunista en individuos inmunocomprometidos. Las infecciones por C. gatti son relativamente raras pero están en incremento. Se reportaron inicialmente en las zonas tropicales y subtropicales del mundo pero últimamente se han descrito casos de infección por C. gatti también en el hemisferio norte, incluyendo algunos casos en pacientes inmunocompetentes con alguna enfermedad subyacente. La mortalidad de la meningitis por criptococo es alta y puede ir de 10% hasta 50% (en pacientes inmunocomprometidos).

Referencias

  1. Leber AL, Everhart K, Balada-Llasat JM, Cullison J, et al. Multicenter Evaluation of the BioFire FilmArray Meningitis Encephalitis Panel for the Detection of Bacteria, Viruses and Yeast in Cerebrospinal Fluid Specimens. J Clin Microbiol 2016; 54:2251-61. PubMed 27335149
  2. Wootton SH, Aguilera E, Salazar L, Hemmert AC, et al. Enhancing pathogen identification in patients with meningitis and a negative Gram stain using the BioFire FilmArray® Meningitis/Encephalitis panel. Ann Clin Microbiol Antimicrob 2016; 15:26. PubMed 27101869 
  3. Khater WS, Elabd SH. Identification of Common Bacterial Pathogens Causing Meningitis in Culture-Negative Cerebrospinal Fluid Samples Using Real-Time Polymerase Chain Reaction. Int J Microbiol 2016; Aug 1 [Epub ahead of print]. PubMed 27563310
  4. Dupuis M, Hull R, Wang H, Nattanmai S, et al. Molecular detection of viral causes of encephalitis and meningitis in New York State. J Med Virol 2011; 83:2172-81. PubMed 22012726
  5. Gaschignard J, Levy C, Romain O, Cohen R, et al. Neonatal Bacterial Meningitis: 444 Cases in 7 Years. Pediatr Infect Dis J 2011; 30:212-7. PubMed 21416693
  6. Murphy TF, Faden H, Bakaletz LO, Kyd JM, et al. Nontypeable Haemophilus influenzae as a pathogen in children. Pediatr Infect Dis J 2009; 28:43-8 PubMed 19057458
  7. Pedersen TI, Howitz M, Ostergaard C. Clinical characteristics of Haemophilus influenzae meningitis in Denmark in the post-vaccination era. Clin Microbiol Infect 2010; 16:439-46. PubMed 19548927
  8. Lim S, Chung DR, Kim YS, Sohn KM, et al. Predictive risk factors for Listeria monocytogenes meningitis compared to pneumococcal meningitis: a multicenter case-control study. Infection 2016; Aug 19 [Epub ahead of print]. PubMed 27541039
  9. Chacon-Cruz E, Martinez-Longoria CA, Llausas-Magana E, Luevanos-Velazquez A, et al. Neisseria meningitidis and Streptococcus pneumoniae as leading causes of pediatric bacterial meningitis in nine Mexican hospitals following 3 years of active surveillance. Ther Adv Vaccines. 2016; Jan 1 [Epub ahead of print]. PubMed 27551428
  10. Østergaard C, Konradsen HB, Samuelsson S. Clinical presentation and prognostic factors of Streptococcus pneumoniae meningitis according to the focus of infection. BMC Infect Dis 2005;5:93. PubMed 16253143
  11. Pollard AJ, Nadel S, Ninis N, Faust SN, et al. Emergency management of meningococcal disease: eight years on. Arch Dis Child 2007; 92:283-6. PubMed 17376933
  12. Rodriguez-Granger J, Alvargonzalez JC, Berardi A, Berner R, et al. Prevention of group B streptococcal neonatal disease revisited. The DEVANI European project. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012; 31:2097-104. PubMed 22314410
  13. Domingo P, Barquet N, Alvarez M, Coll P, et al. Group B streptococcal meningitis in adults: report of twelve cases and review. Clin Infect Dis 1997; 25:1180-7. PubMed 9402379
  14. Costerus JM, Brouwer MC, van der Ende A, van de Beek D. Community-acquired bacterial meningitis in adults with cancer or a history of cancer. Neurology 2016; 86:860-6. PubMed 26802096
  15. Rafailidis PI, Mourtzoukou EG, Varbobitis IC, Falagas ME. Severe cytomegalovirus infection in apparently immunocompetent patients: a systematic review. Virol J 2008 27;5:47. PubMed 18371229
  16. Bradshaw MJ, Venkatesan A. Herpes Simplex Virus-1 Encephalitis in Adults: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. Neurotherapeutics 2016; 13:493-508. PubMed 27106239
  17. Braun DK, Dominguez G, Pellett PE. Human herpesvirus 6. Clin Microbiol Rev 1997; 10:521-67. PubMed 9227865
  18. Ogata M, Satou T, Kadota J, Saito N, et al. Human herpesvirus 6 (HHV-6) reactivation and HHV-6 encephalitis after allogeneic hematopoietic cell transplantation: a multicenter, prospective study. Clin Infect Dis 2013; 57:671-81. PubMed 23723198
  19. Cabrerizo M, Díaz-Cerio M, Muñoz-Almagro C, Rabella N, et al. Molecular epidemiology of enterovirus and parechovirus infections according to patient age over a 4-year period in Spain. J Med Virol 2016; Aug 9 [Epub ahead of print]. PubMed 27505281
  20. Abedi GR, Watson JT, Pham H, Nix WA, et al. Enterovirus and Human Parechovirus Surveillance – United States, 2009-2013. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015; 64:940-3. PubMed 26334674
  21. de Ory F, Avellón A, Echevarría JE, Sánchez-Seco MP, et al. Viral infections of the central nervous system in Spain: a prospective study. J Med Virol 2013; 85:554-62. PubMed 23239485
  22. Vollbach S, Müller A, Drexler JF, Simon A, et al. Prevalence, type and concentration of human enterovirus and parechovirus in cerebrospinal fluid samples of pediatric patients over a 10-year period: a retrospective study. Virol J 2015; 12:199. PubMed 26607060
  23. Verboon-Maciolek MA, Groenendaal F, Hahn CD, Hellmann J, et al. Human parechovirus causes encephalitis with white matter injury in neonates. Ann Neurol 2008; 64:266-73. PubMed 18825694
  24. Schünemann S, Mainka C, Wolff MH. Subclinical reactivation of varicella-zoster virus in immunocompromised and immunocompetent individuals. Intervirology 1998; 41:98-102. PubMed 9820843
  25. Gilden D, Mahalingam R, Nagel MA, Pugazhenthi S, et al. Review: The neurobiology of varicella zoster virus infection. Neuropathol Appl Neurobiol. 2011; 37:441-63. PubMed 21342215
  26. Yawn BP, Gilden D. The global epidemiology of herpes zoster. Neurology 2013; 81:928-30. PubMed 23999562
  27. Hasimoto e Souza LK, Costa CR, Fernandes Ode F, Abrão FY, et al. Clinical and microbiological features of cryptococcal meningitis. Rev Soc Bras Med Trop 2013; 46:343-7. PubMed 23856876
  28. Marr KA. Cryptococcus gattii as an important fungal pathogen of western North America. Expert Rev Anti Infect Ther 2012; 10:637-43. PubMed 22734955

Diagnóstico Molecular Rápido y Completo de Enfermedades Infecciosas (primera parte)

FilmArray 3Es una maravilla. GastroLab lo tiene. Es simplemente genial. Tecnología de punta ingeniosamente simplificada para hacer el diagnóstico etiológico, rápido e integral, de infecciones del sistema nervioso central, gastrointestinales, respiratorias y de la sangre. Obtienes la muestra, sacas la bolsa FilmArray® de su envase sellado al vacío. Colocas la bolsa en la estación de carga de bolsas. En el extremo azul de la bolsa cargas la solución hidratante para rehidratar los reactivos liofilizados que están en el accesorio de la bolsa. Sacas el vial de inyección de muestra, le agregas una solución buffer y enseguida una pequeña alícuota de la muestra. Cargas la solución buffer con la muestra en el extremo rojo de la bolsa. Insertas la bolsa en una ranura del equipo que hace el PCR (reacción en cadena de la polimerasa). Escaneas el código de barras de la bolsa para cargar los datos del paciente. Le das START al equipo y voilà.

FilmArray pouchTodo esto te ha tomado menos de 5 minutos. Al equipo le tomará apenas 60 minutos para hacer sucesivamente la purificación del ácido nucleico, una transcripción inversa, dos PCR anidados y el análisis de fusión del ADN (Acido desoxirribonucleico). A los 60 minutos la máquina te presenta el resultado en la pantalla, lo imprimes y se lo mandas al médico que lo solicitó. En un abrir y cerrar de ojos el sistema FilmArray® puede identificar 22 patógenos en muestras fecales (13 bacterias, 5 virus y 4 parásitos), 20 patógenos en muestras de nasofaringe (3 bacterias, 17 virus), 24 patógenos (19 bacterias y 4 hongos) y tres genes de resistencia en muestras de hemocultivo y 14 patógenos (6 bacterias, 7 virus y 1 hongo) en líquido cefalorraquídeo.

Este sistema de PCR múltiple de formato rápido y cerrado es probablemente una de las innovaciones más importantes de este siglo en el campo de las enfermedades infecciosas. Con este sistema (así como con otros sistemas similares que han salido en los últimos 2 años), el diagnóstico de la causa de una infección se puede tener muy rápidamente, con una precisión cercana al 100%. Beneficios? Múltiples: 1) Ya no tienes que adivinar (literalmente, eso hacemos cuando vemos un paciente con una infección severa) qué agente etiológico es el causante…lo sabrás pocas horas después de enviar la muestra; 2) Puedes indicar el tratamiento antimicrobiano que corresponde para el agente etiológico que se ha identificado…el mismo día que empiezas el tratamiento; 3) Si el paciente está hospitalizado su estancia será más corta porque se iniciará más temprano el tratamiento más efectivo, con la consiguiente reducción de costos hospitalarios; 4) Tendremos mejores resultados de sobrevivencia y recuperación más pronta en infecciones severas, que con los métodos convencionales; 5) Podremos tener un mejor control de las infecciones intrahospitalarias porque se podrán detectar rápidamente pacientes con patógenos que requieren aislamiento; 6) El tratamiento específico y la reducción de sobre prescripción antimicrobiana ayudará a disminuir el desarrollo de resistencia antibiótica, un objetivo muy importante para la salud pública; 6) Se podrá detectar rápidamente brotes de enfermedades infecciosas de rápida diseminación como la influenza o el norovirus.

FilmArray GL 1El sistema FilmArray® fue aprobado por el FDA hace sólo 2 años (2014), la Clínica Mayo lo tiene desde el año pasado (2015), GastroLab ha adquirido el sistema este año y lo ha puesto a disposición de los médicos y sus pacientes desde mayo 2016. Estamos muy orgullosos de contribuir con el desarrollo y la modernización de la práctica de la medicina en el Perú. Creemos que este será el nuevo estándar para manejar las infecciones serias que ponen en riesgo la vida de nuestros pacientes y que tendrá un gran impacto tanto en la salud pública como en la individual.

Referencias

  1. MacVane SH, Hurst JM, Boger MS, Gnann JW Jr. Impact of a rapid multiplex polymerase chain reaction blood culture identification technology on outcomes in patients with vancomycin-resistant Enterococcal bacteremia, Infectious Diseases, 2016. May 19:1-6. PubMed 27196015
  2. Rappo U, Schuetz AN, Jenkins SG, Calfee DP, et al. Impact of Early Detection of Respiratory Viruses by Multiplex PCR on Clinical Outcomes in Adult Patients. J Clin Microbiol. 2016. May 25. PubMed 27225406
  3. Salimnia H, Fairfax MR, Lephart PR, Schreckenberger P, et al. Evaluation of the FilmArray Blood Culture Identification Panel: Results of a Multicenter Controlled Trial. J Clin Microbiol. 2016. 54(3):687-98. PubMed 26739158
  4. Leber AL, Everhart K, Balada-Llasat JM, Cullison J, et al. Multicenter Evaluation of the BioFire FilmArray Meningitis Encephalitis Panel for the Detection of Bacteria, Viruses and Yeast in Cerebrospinal Fluid Specimens. J Clin Microbiol. 2016. Jun 22. PubMed 27335149
  5. Spina A, Kerr KG, Cormican M, Barbut F, et al. Spectrum of enteropathogens detected by the FilmArray GI Panel in a multicentre study of community-acquired gastroenteritis. Clin Microbiol Infect. 2015. 21:719-28. PubMed 25908431

Diagnóstico de la Fibrosis Quística (primera parte)

Mi profesor de cirugía, el recordado Dr. Luis Carrillo Maurtua, en una de sus clases magistrales sobre pancreatitis aguda, cuando describía de una manera tan estremecedoramente vívida el intenso e inconfundible dolor abdominal de esta enfermedad nos dijo al final, “sin embargo, la mayoría de los casos de pancreatitis aguda que van a ver, no serán así de típicos”. Y tenía razón, en la vida real, después de más de tres décadas de ejercer la medicina, uno termina convencido que para el diagnóstico de la mayoría de enfermedades relevantes hay que hacer un auténtico esfuerzo de observación, acopio de datos y reflexión ya que lo típico, como está descrito en los libros de medicina, ocurre más bien por excepción. Quizás esta sea la característica más fascinante de esta profesión. Por algo William Osler decía que “la medicina es el arte de la incertidumbre y la ciencia de la probabilidad”.

Cromosoma 7 CFTR genLa Fibrosis Quística no es una excepción. La forma típica de presentación de esta enfermedad, la de un niño de unos 2 años de edad con infección respiratoria (bronquitis, neumonía o sinusitis) persistente o recurrente, con deterioro progresivo de la función respiratoria, heces voluminosas, grasosas, de olor rancio y desnutrición, a pesar de buen apetito, se da pero pocas veces con esta combinación tan lógica y obvia de síntomas y signos. Después de todo, la Fibrosis Quística es una enfermedad que resulta de una mutación genética del gen que codifica la síntesis de una proteína llamada CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator – regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística), localizado en el brazo largo del cromosoma 7. Las posibles mutaciones de este gen son numerosas (se estima actualmente en cerca de 2,000 diferentes mutaciones). La expresión fenotípica (los síntomas de presentación) de estas mutaciones ocurre, como es predecible, en múltiples combinaciones.

CFTRLa proteína CFTR reside en la membrana apical de las células epiteliales que recubren las estructuras tubulares distribuidas por todo el cuerpo (por simplicidad, aquí las vamos a llamar ductos). CFTR funciona como un canal que facilita la salida de cloro y agua de la célula epitelial hacia el lumen (el espacio interior del ducto). Esta función es muy importante para humectar y mantener fluidas las secreciones que llegan al lumen de los ductos. El defecto básico de la Fibrosis Quística es la ausencia o mal funcionamiento de la proteína CFTR lo que ocasiona una incapacidad de mantener desatascados los ductos distribuidos por varias partes del cuerpo Por ejemplo, los bronquios y los ductos que intercomunican los senos paranales (aquellos que se enferman cuando hay sinusitis) están tapizados por una fina membrana epitelial que secreta una sustancia viscosa (moco) que normalmente está bien humectada y fluye libremente al exterior. En la Fibrosis Quística, este moco es extremadamente viscoso, seco, no fluye, se queda adherido al ducto, se acumula y lo obstruye. Esto explica los síntomas respiratorios recurrentes y las complicaciones infecciosas que padecen estos niños. Otro tanto ocurre en los ductos del páncreas que se atascan e impiden la salida de las enzimas digestivas, dificultando la digestión de los alimentos y originando el síndrome de malabsorción (principalmente de grasas) con pobre ganancia de peso y desnutrición.

Clases de mutaciones FQLa Fibrosis Quística involucra diversos grados y mecanismos de mal funcionamiento de las células epiteliales del intestino, sistema respiratorio, páncreas, hígado y vías biliares, sistema reproductivo y glándula sudoríparas. La severidad de la obstrucción de los ductos, la edad de presentación, el grado de compromiso de los diferentes sistemas ductales, varía según la mutación que está en juego. A la fecha se reconocen seis clases de mutaciones según cuál sea el defecto básico en la síntesis del CFTR. La tabla muestra las mutaciones más comunes, el tipo de defecto, las consecuencias y la forma de presentación clínica de cada una de estas seis clases. Las clases I, II y III son las formas más clásicas y más conocidas. Las clases IV, V y VI corresponden a las formas menos típicas y que pueden presentarse recién en la vida adulta. Se estima que un buen porcentaje de personas con estas formas atípicas de Fibrosis Quística viven sin saber que tienen esta enfermedad. Los médicos debemos aumentar nuestro grado de alerta acerca de la Fibrosis Quística, no solo porque el diagnóstico más precoz mejora el pronóstico considerablemente, sino porque hay formas clínicas menos severas pero trascendentes que pasan sin diagnóstico.

Referencias

  1. Orenstein DM, Rosenstein BJ, Stern RC, eds. Cystic Fibrosis Medical Care. Philadelphia: Lippincott Williams & wilkins, 2000
  2. CFTR.Info. CFTR Mutations. Understanding how CFTR mutations influence disease prognosis. http://www.cftr.info/about-cf/cftr-mutations/
  3. Petitt RS. Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator–Modifying Medications. http://www.medscape.com/viewarticle/768501_2

 

Suprimir el ácido gástrico no es del todo inocuo

supresores de acido copyLos padres de los niños a quienes trato con supresores de la acidez gástrica (generalmente por reflujo gastroesofágico severo o persistente) me suelen preguntar qué efectos adversos pueden tener estos medicamentos, cuando se enteran que el tratamiento planeado podría durar entre 6 y 12 semanas.

No obstante estos medicamentos tienen un perfil de seguridad bastante aceptable, esto es lo que se sabe sobre las consecuencias adversas potenciales de la supresión prolongada del ácido gástrico:

  1. La inhibición de la producción de ácido gástrico con fármacos como los antagonistas de receptor H2 (p. ej., ranitidina) o los inhibidores de la bomba de protones (p. ej., omeprazol) puede incrementar el riesgo de adquirir gastroenteritis aguda (Freeman R et al, 2015) y neumonía adquirida en la comunidad (Lambert AA et al, 2015), aunque sobre esta posible asociación sigue habiendo controversia (Estbom L et al, 2015)
  2. En prematuros tratados con supresores de ácido gástrico se incrementa el riesgo de infecciones (Terrin G et al, 2012) y enterocolitis necrosante (More K et al, 2013)
  3. La incidencia de infección por Clostridium difficile, adquirido en el hospital o en la comunidad, es mayor en los que toman medicamentos que suprimen el ácido del estómago, sean adultos (Imhann F et al, 2015) o niños (Freedberg DE et al, 2015), aunque esta posible asociación también sigue en controversia (Novack L et al, 2014)
  4. En adultos, deficiencia de vitamina B12 (Lam JR et al, 2013) y fractura de cadera (Zhou B et al, 2015) ocurre con más frecuencia entre los que toman crónicamente supresores del ácido gástrico
  5. En pacientes con gastritis por Helicobacter pylori, no tratada o inadvertida, la supresión del ácido del estómago puede acelerar el desarrollo de gastritis atrófica (Ko Y et al, 2015) por lo que es recomendable llevar a cabo alguna prueba para detectar si hay H. pylori en el estómago (y tratarlo) antes de iniciar el tratamiento de largo plazo con algún supresor de ácido del estómago

Como con cualquier otro medicamento, la mejor protección contra estos efectos colaterales de los supresores del ácido gástrico es el uso racional de estos medicamentos, es decir, prescribirlos sólo cuando son realmente necesarios y a la menor dosis posible que resulte efectiva para controlar los síntomas, sin pretender una supresión total de la acidez.

Sensibilidad no celiaca al gluten – qué es?

CerealesUno puede hacer una reacción adversa al gluten aún sin tener enfermedad celiaca o sin haber desarrollado alergia al gluten. A esta condición se la llama convencionalmente sensibilidad no celiaca al gluten (NCGS, por su siglas en inglés), término fijado por la medicina recién el año 2012 (Catassi C et al, 2013).  El reconocimiento de la existencia de la  Sensibilidad No Celiaca al Gluten es un ejemplo interesante en la historia de la medicina contemporánea de una enfermedad emergente cuya identificación es el resultado de la intuición de los pacientes más que de investigaciones médicas. Esta vez los pacientes se anticiparon a los médicos (ouch!). Relatos anecdóticos de pacientes diagnosticados originalmente como portadores de Síndrome de Intestino Irritable que, por su propia iniciativa, descubrieron que sus síntomas mejoraban al consumir productos libres de gluten (Rostami K et al. 2012) y estadísticas de demanda que indican un consumo de productos libres de gluten (15 a 25% de la población) muy superior a la que podría esperarse por prevalencia de la enfermedad celiaca (1-2% de la población) (Sander DS et al, 2012) (Aziz I et al, 2012), mostraban a los médicos que la población había descubierto una nueva enfermedad.

El gluten es una proteína que se encuentra en abundancia en el trigo y en menor cantidad en otros cereales como centeno y cebada. Otras gramíneas como avena, arroz y quinua no contienen gluten (avena contiene una proteína llamada avenina que produce los mismos síntomas que el gluten en algunos celiacos). El trigo (sobre todo en su forma de harina) es uno de los alimentos básicos del ser humano, aunque su consumo per cápita es bastante más alto en las comunidades occidentales que en las asiáticas, donde mas bien el arroz es el que se consume en mayor cantidad. Por alguna razón, hasta ahora desconocida, el ser humano no ha desarrollado intolerancia al arroz pero sí al trigo (específicamente al gluten). Actualmente se reconocen tres variantes de enfermedades asociadas al consumo de gluten: 1) Enfermedad celiaca, 2) Alergia al gluten (mediada por IgE) y 3) Sensibilidad no celiaca al gluten. (Vriezinga SL et al, 2015)

La enfermedad celiaca es una enfermedad inflamatoria, crónica, autoinmune, permanente, que ocurre en personas genéticamente susceptibles, en quienes la exposición al gluten causa destrucción progresiva de las células epiteliales del intestino delgado proximal. La enfermedad se puede presentar con los síntomas clásicos de diarrea crónica y pérdida de peso o con síntomas menos típicos como talla baja, fatiga (sin causa aparente), molestias abdominales parecidas al síndrome de intestino irritable, osteoporosis, trastornos neurológicos, dermatitis herpetiforme (una dermatitis intensamente pruriginosa) o anemia. La enfermedad se puede detectar también en personas de ciertos grupos de riesgo, aparentemente asintomáticas. El criterio estándar para el diagnóstico de enfermedad celiaca es la demostración de cambios histológicos característicos en biopsia de duodeno, en presencia de anticuerpos anti-endomisio o anti-transglutaminasa en el suero. La enfermedad celiaca afecta al 1-2% de la población, aunque la prevalencia varía considerablemente en las diferentes regiones del mundo. El tratamiento de la enfermedad celiaca consiste en evitar de por vida alimentos que contienen gluten. La mejoría clínica es evidente al cabo de algunas semanas bajo esta dieta. (Green PH, 2007)

La alergia al gluten es una reacción de hipersensibilidad mediada por anticuerpos IgE y se manifiesta usualmente de manera abrupta, minutos o algunas horas después de ingerir gluten. Los síntomas pueden ser digestivos (vómitos, dolor abdominal, diarreas), cutáneos (urticaria con o sin angioedema) o respiratorios (broncoespasmo, laringoespasmo) y, en casos severos, anafilaxis. Las lesiones intestinales no son permanentes ni de carácter inflamatorio. Se diagnostica mediante pruebas cutáneas y/o detección en suero de títulos elevados de anticuerpos tipo IgE específicos contra la fracción no soluble de gliadina, un componente del gluten. (Meijer CR et al, 2015)

NCGS síntomasLa sensibilidad no celiaca al gluten se define como una reacción adversa al gluten sin evidencia de enfermedad celiaca o alergia al gluten. Es bastante más común que las otras dos condiciones y se presenta con un espectro de síntomas intestinales o extraintestinales similar a la enfermedad celiaca o al síndrome de intestino irritable (ver tabla). No se dispone aún de un marcador diagnóstico confiable por lo que la confirmación de la enfermedad se hace primero excluyendo las otras dos enfermedades y luego comprobando que los síntomas desaparecen al eliminar el gluten de la dieta y reaparecen al reintroducirlo. Para evitar interpretaciones subjetivas, esta prueba de eliminación-reto debe hacerse en forma de doble-ciego controlado con placebo. (Sapone A et al, 2012)

No todos los expertos aceptan la existencia de la sensibilidad no celiaca al gluten y muchos disputan los modelos fisiopatólogicos que se han propuesto para explicar su existencia. Si tienen razón o no, el tiempo lo dirá. Mientras tanto, los pacientes seguirán su instinto, harán sus experimentos personales, sacarán sus propias conclusiones y harán lo que sienten que les hace bien…a pesar de los médicos.

Campylobacter es sensible in vitro a azitromicina pero no responde bien in vivo

Recirculación enterohepáticaHace poco vi un niño con diarrea con sangre que estaba recibiendo azitromicina, indicado por su médico tras un cultivo de heces positivo a Campylobacter. Había completado los tres días de tratamiento indicados pero seguía con mucho dolor abdominal, diarreas con sangre y un poco de fiebre. Le tomamos un nuevo cultivo de heces y le hicimos una prueba rápida para antígeno fecal de Campylobacter por ELISA. Tres horas después el laboratorio me informó que la prueba rápida salió positiva y le indiqué al niño eritromicina etilsuccinato a razón de 50 mg/kg/día, dividido en tres tomas diarias por cinco días. Al segundo día de tratamiento ya no hacía fiebre y tenía muy poco dolor abdominal; seguía con heces sueltas pero sin sangre. Al tercer día el laboratorio informó que el cultivo de heces salió positivo a Campylobacter y que la cepa era sensible tanto a azitromicina como eritromicina. Al quinto día el niño estaba haciendo deposiciones normales. Cinco días después de terminar el tratamiento le tomamos un cultivo de heces que tres días después fue informado como negativo. Porqué esta diferencia de eficacia entre dos antibióticos de la misma familia (macrólidos) frente a una bacteria sensible a ambos in vitro? Mi teoría es que azitromicina se absorbe casi completamente a nivel del duodeno e ileon (Luke DR et al, 1997) y, aunque se excreta principalmente por las vías biliares al igual que eritromicina, eritromicina hace un proceso de recirculación entero-hepática similar al descrito para los ácidos biliares (Salazar-Lindo E et al, 1986), que no lo hace azitromicina. El resultado es que el nivel luminal de antibiótico en el colon, donde está el Campylobacter, formando abscesos en las criptas, es significativamente mayor con eritromicina que con azitromicina.

PERLAS: 008 – Cuándo el reflujo gastroesofágico es patológico?

ERGEUn cierto grado de reflujo es normal o fisiológico a cualquier edad, pero cuando la regurgitación se hace más frecuente y se asocian otros síntomas como ganancia de peso insatisfactoria, irritabilidad persistente, llanto inconsolable de dolor, dificultad para deglutir, inapetencia, rasgos de sangre en el vómito, episodios de apnea y cianosis (que no tiene otra explicación), tos y sibilancias, broncoaspiración o neumonía recurrente, tos crónica, estridor o ronquera, carraspeo, postura anormal del cuello y el tronco durante los episodios de reflujo (síndrome de Sandifer), el reflujo puede ser patológico y no meramente funcional. A esta condición se denomina Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE) en contraste con la denominación Reflujo Gastroesofágico (RGE) que se utiliza para referirse al reflujo fisiológico. La prevalencia de ERGE en la población pediátrica general es de 1 en 300. ERGE es más común en niños nacidos prematuramente, o con daño neurológico y retardo psico-motor, niños con hernia hiatal o después de cirugías de esófago para reparar atresia esofágica, también en niños con retardo del vaciamiento gástrico, alergia a proteína de leche de vaca o simplemente una incompetencia para mantener cerrado el esfínter esofágico inferior después de comer. Un reflujo fisiológico se puede convertir en patológico si el tratamiento posicional no es efectivo o la sobrealimentación mantiene una presión intragástrica constantemente elevada. Los síntomas de ERGE en niños más grandes reflejan principalmente la existencia de esofagitis de reflujo que se manifiesta con dolor en la parte baja del tórax, ardor epigástrico, vinagreras y deglución dolorosa o dificultosa; el niño mayor puede describir claramente estos síntomas además de la sensación de regurgitación y el llamado globus faríngeo. ERGE con esofagitis persistente refractaria a la medicación anti-ácida debe hacer considerar la posibilidad de esofagitis eosinofílica.

Henry SM. Discerning differences: gastroesophageal reflux and gastroesophageal reflux disease in infants. Adv Neonatal Care 2004; 4:235-47 (PubMed 15368216).

Czinn SJ, et al. Gastroesophageal reflux disease in neonates and infants: when and how to treat. Paediatr Drugs 2013; 15:19-27 (PubMed 23322552).

Lightdale JR, et al. Gastroesophageal reflux: management guidance for the pediatrician. Pediatrics 2013; 131:e1684-95 (PubMed 23629618).