La reciente pandemia de influenza A/H1N1 que emergió en México a principios del 2009 estimuló la adopción de medidas a gran escala para prevenir su transmisión: vacunación masiva contra el virus de la influenza, restricciones en servicios de transporte masivo y viajes no esenciales, cierre de colegios y otros lugares públicos y una campaña masiva de lavado de manos. Si bien la vacuna contra el virus influenza es posiblemente la medida preventiva específica más efectiva (ref), el lavado de manos también sirve para prevenir la transmisión indirecta ya que los dedos de las manos se contaminan al contacto con gotas del moco respiratorio que expulsa el enfermo al toser o estornudar (ref). Continue reading “(13-80) Más sobre la relación entre influenza y diarrea aguda”
(13-70) Aquí o en la China, norovirus y rotavirus son la causa más frecuente de gastroenteritis en niños
Durante un año calendario completo (de enero a diciembre del 2010), Yu Chen et al estudiaron 811 niños menores de 5 años de edad, con diarrea aguda, atendidos en forma ambulatoria en siete hospitales del sureste de China. Tomaron algunos datos clínicos y examinaron muestras fecales de estos niños para identificar la presencia de cualquiera de los siguientes cinco virus enteropatógenos: rotavirus (A, B y C), norovirus (genogrupos I y II), sapovirus, adenovirus y astrovirus (ref). Rotavirus A se buscó por enzimoinmunoensayo (ELISA) y los otros virus (incluyendo rotavirus B y C) por multiplex Reverse Transcription-PCR (RT-PCR). Los genotipos G y P de rotavirus A se caracterizaron mediante RT-PCR. Continue reading “(13-70) Aquí o en la China, norovirus y rotavirus son la causa más frecuente de gastroenteritis en niños”
(12-54) Qué es el Lactobacillus GG?
Lactobacillus GG (LGG) es una bacteria probiótica descubierta en 1985 por los doctores Sherwood H. Gorbach y Barry R Goldin, de la Tufts University, Boston, de quienes adquirió su nombre (Gorbach Goldin). Su nombre científico completo es Lactobacillus rhamnosus GG y pertenece a los probióticos del grupo Lactobacillus spp junto con otras 5 especies. Los otros grupos probióticos son Bifidobacterium spp (5 especies), Streptococcus salivarius (1 especie), Lactococcus lactis (1 especie), Enterococcus faecium (1 especie) y Saccharomyces boulardii (1 especie). Los probióticos son microrganismos no dañinos que tienen aplicaciones terapéuticas para una diversidad de enfermedades. Los probióticos son por lo general bacterias, con excepción del S. boulardii que es una levadura pero con propiedades probióticas comprobadas. Los efectos beneficiosos potenciales de los probióticos son: 1) prevenir la colonización de un hábitat determinado por patógenos exógenos, 2) desplazar a un patógeno de su hábitat, 3) neutralizar o evitar la actividad perjudicial de algún miembro de la flora nativa, 4) estimular el sistema inmune y 5) proveer alguna actividad metabólica que el huésped necesita y no produce en forma natural. Sus aplicaciones terapéuticas de mayor interés y más estudiadas están centradas en el aparato gastrointestinal. Idealmente, un probiótico para uso intestinal debe tener las siguientes características: 1) ser de origen humano, 2) capaz de atravesar la barrera gástrica ácida sin deteriorarse, 3) capaz de colonizar la superficie intestinal, 4) actuar contra los patógenos por más de un mecanismo, 5) mostrar su efecto beneficioso rápidamente y 6) soportar el proceso de manufactura sin pérdida de potencia. El LGG está entre los pocos microrganismos probióticos que tienen todas estas propiedades. Los probióticos de los géneros Lactobacillus y Bifidobacterium son los más investigados y sobre los que se dispone de mucha más información acerca de su uso, eficacia y tolerabilidad. Los beneficios del LGG reportados en la literatura médica son: 1) disminuye el curso de la diarrea inducida por antibióticos (ref), 2) disminuye la duración de la diarrea en la colitis causada por C. difficile (ref), 3) protege contra la diarrea del viajero (ref), 4) reduce la duración de la diarrea debida a rotavirus (ref), 5) previene la diarrea inducida por rotavirus (ref), 6) reduce la frecuencia de asma en lactantes cuando se administra a la madre durante y después del embarazo (ref) y 7) reduce el riesgo de neumonía adquirida en el hospital (ref).
(12-52) Cuán buenas en calidad o útiles en aplicabilidad son las guías de manejo de la gastroenteritis aguda en niños?
J van den Berg y MY Berger del Department of General Practice, Erasmus Medical Center, Erasmus University Rotterdam, the Netherlands, decidieron hacer una revisión de las guías de manejo de gastroenteritis aguda (AGE) en niños, con el fin de identificar las razones de la baja influencia de estas guías en la práctica real de los médicos de los países industrializados (ref). Su hipótesis fue que estas guías podrían adolecer de inconsistencia en las recomendaciones, recomendaciones sin suficientes evidencias o inaplicabilidad de las recomendaciones en términos prácticos.
Los autores ubicaron y revisaron las guías desarrolladas y publicadas por organizaciones médicas profesionales que estuvieran disponibles en algún sitio web; adicionalmente hicieron una búsqueda bibliográfica sistemática y obtuvieron y revisaron los artículos que contenían guías, consensos o protocolos de manejo. Consideraron válidos para este análisis las guías, consensos y protocolos que fueron elaborados expresamente para el manejo de la gastroenteritis en niños y producidos por una organización profesional que representa oficialmente a usuarios como pediatras, gastroenterólogos o médicos generales. Se excluyeron las que se basaron exclusivamente en opiniones o que fueron diseñados para países en desarrollo o para niños con con-morbilidades severas. Los autores seleccionaron y analizaron ocho guías que reunieron estos criterios (2 de USA: Cincinnati Children’s Hospital Medical Center y CDC; 2 de UK: ARM y NICE; 1 de Canadá: Canadian Pediatric Society; 1 de Holanda: NHG; 1 de Europa: ESPGHAN/ESPID; 1 mundial: WGO). Estas guías fueron publicadas entre el 2001 (ARM) y el 2009 (NICE).
La calidad de cada guía se evaluó con la herramienta AGREE (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation) (ref), que incluye 23 ítems agrupados en seis categorías (1/ alcance y finalidad, 2/ participación de las partes interesadas, 3/ rigurosidad del desarrollo, 4/ claridad y presentación, 5/ aplicabilidad y 6/ independencia editorial) y un ítem de evaluación global que juzga si la guía tiene o no méritos para recomendar su uso en la práctica clínica. Se definió como recomendación consistente si más del 50% de las guías revisadas daban la misma recomendación sobre un determinado tema. Las recomendaciones se consideraron aplicables o generalizables a la práctica clínica cotidiana si la evidencia que sustenta la recomendación fue obtenida de estudios con pacientes ambulatorios en centros de atención primaria o si participó al menos un médico general (general practitioner) en los casos en que la recomendación fue por consenso.
En la evaluación de calidad destacan las guías NICE y ESPGHAN/ESPID aunque en aplicabilidad, la guía NICE obtuvo un puntaje de 88.9% y la guía ESPGHAN/ESPID sólo 11.1%. Las guías con el más bajo puntaje en calidad fueron CDC, Canadian Pediatric Society y WGO.
El número de recomendaciones para diagnóstico y tratamiento es muy variable de guía a guía. La guía ESPGHAN/ESPID es la que hace más recomendaciones (n=74) pero sólo 47 (63.5%) son basadas en evidencias. La guía NICE hace 35 recomendaciones, de las cuales 21 (60%) son basadas en evidencias. La guía del CDC hace 35 recomendaciones pero sólo 40% son basadas en evidencias. La guía WGO no dice cuál fue la fuente de evidencia de sus recomendaciones.
En relación a los signos o síntomas para catalogar el grado de deshidratación la revisión encuentra que 1) el signo de pliegue es el único que aparece en todas las guías, 2) hay una enorme inconsistencia entre las guías sobre cuál signo indica qué grado de deshidratación y 3) ninguno de los signos ha sido estudiado en el contexto de atención primaria.
Todas las guías excepto una (Cincinnati Children’s Hospital Medical Center) recomiendan el uso de una solución de rehidratación oral (SRO) de baja osmolaridad para tratar o prevenir la deshidratación. Esta recomendación está basada en evidencias de muy buena calidad. Las recomendaciones sobre la cantidad de SRO a administrar, sin embargo, son inconsistentes. Todas las guías recomiendan que 1) la lactancia materna no deba interrumpirse durante la rehidratación y el resto del tratamiento, 2) que un alimento apropiado para la edad deba administrarse inmediatamente después de completar la rehidratación (4-6 horas) y 3) que es innecesario diluir la fórmula o utilizar una fórmula libre de lactosa.
Seis guías recomiendan 1) no usar bebidas con alto contenido de carbohidratos, 2) no usar antieméticos y 3) que los antidiarreicos no son de beneficio o no deben usarse. Las recomendaciones sobre el uso de probióticos son inconsistentes.
Cuatro guías recomiendan cuándo un paciente debe ser visto por un médico, según los siguientes factores de riesgo: corta edad, diarrea de gasto alto, deshidratación severa, vómito persistente, diarrea con sangre o asociada a fiebre alta, diarrea persistente o pre-existencia de alguna enfermedad de fondo relevante. Seis guías recomiendan solicitar un cultivo de heces cuando la diarrea es con sangre. Tres guías indican que los vómitos no son una contraindicación para la hidratación oral.
Los autores concluyen que el alto porcentaje que todavía subsiste de recomendaciones no basadas en evidencias y la inconsistencia de las guías entre sí son el factor principal de la poca adherencia a las recomendaciones en la práctica diaria. Para remediar esta situación sugieren que se hagan más estudios en al menos los siguientes temas: 1) determinar el valor de los signos clínicos de deshidratación para definir el grado de deshidratación de un niño que se atiende en un servicio de atención primaria; 2) establecer la cantidad optima de SRO que debe administrarse para cada grado de deshidratación; 3) determinar qué consideraciones llevan al médico a prescribir medicamentos a niños con gastroenteritis aguda y definir si estas consideraciones son o no validas. Finalmente, los autores también abogan por que se adopte un sistema uniforme de graduación, como el sistema GRADE (ref), para referirse a la robustez de una recomendación contenida en una guía.
- La rehidratación oral (TRO) es una terapéutica que se usa realmente muy poco (ref), pese a que su eficacia y aplicabilidad está basada en una montaña de evidencias. Este fiasco con la TRO es un buen ejemplo de cómo muchos médicos prefieren basar sus decisiones en su formación inicial o su experiencia con pacientes individuales que en las evidencias. El mero hecho de haber leído o estar familiarizado con recomendaciones formuladas por instituciones académicas a través de guías de manejo clínico, no garantiza que los médicos las apliquen en su práctica diaria. En un estudio en USA, tres cuartos de los médicos que fueron encuestados y que decían conocer de cerca las recomendaciones de la American Academy of Pediatrics acerca del uso de TRO, seguían usando exclusivamente rehidratación intravenosa en niños con deshidratación moderada (ref). En otro estudio, un número importante de médicos de emergencias pediátricas, a quienes se les mostró los datos que refutaban el argumento que TRO tomaba más tiempo del personal de salud y que dijeron entonces que usarían TRO para deshidratación leve o moderada, en realidad continuaron usando rehidratación intravenosa; esto fue especialmente más prevalente en médicos que se habían graduado en la escuela de medicina más tempranamente (ref). Es claro que hay otras barreras no explícitas que deben ser exploradas para incrementar la práctica de la medicina basada en evidencias.
- El camino para pasar de la medicina basada en la experiencia a la medicina basada en la evidencia es largo y difícil. La medicina basada en evidencias es “el proceso de convertir un problema clínico en preguntas y de allí, sistemáticamente, revisar, evaluar y utilizar los hallazgos de investigaciones clínicas contemporáneas como la base para tomar decisiones clínicas y proporcionar la atención más óptima posible al paciente.” (ref) Este proceso demanda del médico tiempo y capacitación para evaluar críticamente la extensa literatura médica y una actitud diferente para aplicar lo que otros aconsejan.
- El desarrollo y difusión de guías de manejo es un esfuerzo de una institución para entregarle al médico un conjunto de recomendaciones basada en evidencias que usualmente es elaborado por un equipo calificado de expertos en el tema. Los autores del artículo que comentamos aquí nos hacen ver que aún estas guías adolecen de precisión y consistencia cuando se usan herramientas como AGREE y GRADE para evaluar su contenido. Es notable que en una patología tan prevalente como la gastroenteritis aguda en niños sólo cuatro de las ocho guías actualmente disponibles pueden pasar aceptablemente un escrutinio riguroso de calidad y consistencia. La aplicabilidad seguirá siendo un problema porque tiene que ver con consideraciones más prosaicas como saber cuál es la verdadera motivación que puede llevar a un médico a mudarse de la medicina autoritaria a la medicina científica.
(12-51) Helicobacter pylori protege contra Shigella y otras infecciones intestinales
Cohen D et al del Department of Epidemiology and Preventive Medicine, School of Public Health, Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University, Israel, diseñaron un estudio caso-control con el propósito de averiguar si la infección por Helicobacter pylori confería algún tipo de protección contra infecciones intestinales (ref). El estudio se hizo con soldados israelíes conscriptos, varones, de 18 a 21 años de edad, seleccionando como casos (n = 177) a aquellos que consultaron por diarrea en los servicios médicos de su unidad y que proporcionaron una muestra de heces para cultivo. Los casos fueron positivos para Shigella sonnei (n = 66), Escherichia coli enterotoxigénica (ETEC) (n = 31) o negativos para patógenos bacterianos (n = 80, diarrea de etiología desconocida). Los controles (n = 418) fueron seleccionados entre soldados de la misma unidad sin enfermedad diarreica en el mismo periodo. Se analizó la presencia de anticuerpos tipo IgG contra H. pylori y anticuerpos tipo IgG e IgA contra el lipopolisacárido de S. sonnei en una muestra de suero pre-existente que había sido obtenida al comenzar su servicio militar en todos los soldados participantes. La proporción de sujetos con evidencia serológica de infección por H. pylori fue significativamente más alta en los controles (56.0%) que en los que tenían infección intestinal de etiología desconocida (36.3%) (OR ajustado, 0.43; 95% CI: 0.24-0.77; P = 0.005) y en los que tenían infección por S. sonnei (36.3%), aún ajustando a variables socio-demográficas y pre-existencia de anticuerpos tipo IgA (OR ajustado, 0.37; 95% CI: 0.14-0.95; P = 0.03) o IgG (OR ajustado, 0.38; 95% CI: 0.14-0.99; P = 0.04) contra S. sonnei. La asociación entre infección por H. pylori y diarrea por ETEC fue similar y en la misma dirección aunque no estadísticamente significativa. Los autores concluyen que estos hallazgos sugieren que el H. pylori tiene un rol activo de protección contra shigellosis y quizás también contra otras enfermedades diarreicas, mas allá de la protección adquirida en forma natural de infecciones previas con patógenos entéricos.
- Observaciones clínicas (ref) y estudios experimentales en humanos (ref) y animales de laboratorio (ref) indican que los enteropatógenos no sobreviven en un medio acido y por tanto el ácido gástrico puede ser una barrera de protección contra las infecciones intestinales. Un extenso meta-análisis publicado muy recientemente demuestra que la hipoclorhidria generada por el uso de inhibidores de bomba de protones favorece la colonización bacteriana e incrementa la susceptibilidad a infecciones intestinales (ref).
- Se ha señalado que la infección aguda por H. pylori causa hipoclorhidria que empieza dos semanas después de la infección y que puede durar hasta cuatro meses (ref). En teoría, los pacientes infectados con H. pylori pueden entonces ser más susceptibles a adquirir infecciones intestinales al menos durante este periodo de hipoclorhidria. Estudios epidemiológicos muestran aparentemente esta posible asociación (ref) (ref) (ref).
- El estudio de Cohen D et al (ref), que comentamos aquí, y algunos otros más publicados previamente (ref) (ref), muestran al contrario que la infección por H. pylori confiere una protección contra las infecciones intestinales. Estos hallazgos contradictorios se podrían explicar de la siguiente manera: 1) Durante el curso de una infección crónica por H. pylori se induce una respuesta inflamatoria local y sistémica persistente que mantienen en actividad la respuesta inmune (ref), lo que podría conferir una protección inespecífica contra los enteropatógenos; 2) En la infección crónica con H. pylori y gastritis predominantemente antral hay mas bien un estado de hiperclorhidria que potencia la barrera acida gástrica contra los enteropatógenos (ref); 3) H. pylori induce el incremento de secreción de anticuerpos IgA que tienen un rol fundamental en impedir la colonización de la mucosa intestinal por patógenos intestinales (ref); 4) Las cepas CagA de H. pylori inducen la síntesis de péptidos específicos que incrementan la resistencia contra patógenos entéricos (ref). Las evidencias parecen más fuertes para apoyar la hipótesis del rol protector que tendría H. pylori para prevenir las infecciones intestinales.
- En la última década se está describiendo una tendencia a la disminución de la incidencia de infección por H. pylori en los países en desarrollo (ref) (ref). Si esta tendencia es real, se puede predecir que paralelamente podrían aumentar las infecciones intestinales.
(11-49) Rehidratación rápida en 4 horas por sonda nasogástrica reduce necesidad de hospitalización en niños con gastroenteritis aguda
En un ensayo clínico de no inferioridad y etiqueta abierta cuyo propósito fue comparar dos opciones de rehidratación nasogástrica para niños con gastroenteritis viral y deshidratación moderada en dos hospitales metropolitanos de Australia, Powell CV et al asignaron aleatoriamente 254 niños de 6 a 72 meses de edad a uno de dos grupos de tratamiento. Todos los niños fueron hidratados mediante sonda nasogástrica (SNG) utilizando una solución de rehidratación oral (SRO) que contenía sodio 60 mmol/L, potasio 20 mmol/L, cloro 40 mmol/L, citrato 10 mmol/L y glucosa 111 mmol/L (240 mOsm/L). En el primer grupo de rehidratación rápida (n = 132), los niños fueron tratados en el Departamento de Emergencia, recibieron 100 ml/kg de SRO en 4 horas y fueron enviados a su casa con instrucciones para continuar el tratamiento (grupo RNR) (aunque los autores no lo dicen explícitamente, los niños fueron enviados a sus casas sin la SNG). En el segundo grupo de rehidratación lenta (n = 122), los niños fueron admitidos al hospital y recibieron 50 a 70 ml/Kg de SRO en 6 horas y luego el volumen de mantenimiento (requerimientos normales más pérdidas anormales estimadas) en las siguientes 18 horas (grupo SNR). En ningún caso se usó antieméticos o antidiarreicos. La evaluación clínica de eficacia (peso corporal y puntaje de deshidratación) en el grupo RNR se hizo a las 4 h (antes de ser enviados a su casa) y a las 24 h (mediante visita domiciliaria o por teléfono); en el grupo SNR la evaluación se hizo en el hospital a las 6 h y 24 h. A todos los niños se les volvió a pesar a los 7 días. Para evaluar la eficacia, los autores definieron como falla terapéutica primaria una pérdida adicional > 2% con respecto al peso de admisión, en cualquier momento durante el proceso de rehidratación. Falla terapéutica secundaria se definió a la inhabilidad de tolerar la inserción de la SNG, vómitos persistentes o frecuentes, necesidad de rehidratación intravenosa, persistencia de los signos de deshidratación (> 3 signos clínicos), necesidad de seguir utilizando la SNG más allá de las 24 horas (sólo en el grupo SNR) o colapso circulatorio inminente. No hubo diferencia significativa entre los grupos al momento de admisión al estudio en edad, género, severidad de la diarrea, grado de deshidratación, peso al ingreso y signos vitales. De los 254 niños originalmente admitidos al estudio, 228 (RNR: 119 niños; SNR: 109 niños) completaron todas las fases del estudio. No hubo eventos adversos serios ni episodios de colapso circulatorio y todos los niños al final se recuperaron de la gastroenteritis en ambos grupos. La tasa global de falla terapéutica primaria fue baja (alrededor del 10%) y similar en ambos grupos, en todos los periodos del estudio (tabla).
- Los autores no proporcionan detalles del manejo domiciliario de los niños del grupo RNR, en particular, cuales fueron las instrucciones que les dieron a sus padres para continuar administrando SRO en la casa.
- Este estudio enseña varias cosas importantes: 1) No es necesario retener a la mayoría de los niños con gastroenteritis y deshidratación moderada más de 4 horas en la emergencia del hospital siempre y cuando se les administre 100 ml/kg en 4 horas, sea directamente o a través de una sonda nasogástrica y se instruya a los padres sobre cómo seguir el tratamiento en casa. 2) El criterio principal para el alta de la emergencia es que el niño gane peso y desaparezcan los signos de deshidratación. 3) Es mandatorio citar a los niños para ser evaluados nuevamente a las 24 horas pues algunos de ellos requerirán una corrección adicional de la deshidratación.
- La rehidratación oral, sea con SNG o directamente por vía oral, es altamente efectiva para el tratamiento de pacientes con gastroenteritis y deshidratación moderada. Un meta-análisis que definió fracaso de la rehidratación oral como la necesidad de cambiar a rehidratación intravenosa encontró una tasa global de fracaso de sólo 3.6% (95% CI: 1.4%-5.8%) (ref).
(11-26) Las hospitalizaciones por gastroenteritis en adultos en USA está en incremento y norovirus es el principal responsable
Investigadores del CDC analizaron una base de datos representativa de todo Estados Unidos de registros de alta de hospitales durante 1996-2007 y calcularon la tasa anual de altas por gastroenteritis y la frecuencia de rotavirus y norovirus como agente etiológico según edad. Se encontró un incremento de 50% o más en la frecuencia de altas por gastroenteritis en adultos de 18 años o más entre 1996 y 2007. Aunque el
porcentaje de altas sin diagnostico etiológico especificado fue de 69%, se estimó en 71,000 las altas anuales promedio debido a norovirus con picos de hasta 110,000 hospitalizaciones por año en épocas de epidemia. Se estimó en US$493 millones el costo anual de las hospitalizaciones por norovirus. El número de hospitalizaciones por rotavirus en pacientes de 5 años o más se estimó en 24,000 por año. Los autores concluyen que la frecuencia de hospitalizaciones por gastroenteritis en adultos en USA está en incremento y que norovirus debe considerarse rutinariamente como la causa principal de estas hospitalizaciones.(ref)
(11-1) Norovirus, una causa importante de diarrea del viajero
El Dr. Herbert DuPont y su equipo del Baylor College of Medicine, Houston, Texas examinó la prevalencia e importancia de la infección por norovirus en tres cohortes de viajeros internacionales que viajaron respectivamente a México, Guatemala e India y adquirieron diarrea (ref). Norovirus se identificó en 10.2% de 571 viajeros con diarrea quedando como segunda causa más frecuente después de Escherichia coli productora de diarrea [Nota del editor: Este grupo comprende ETEC, EAggEC, EPEC, STEC y EIEC]. La prevalencia de infección por norovirus en los viajeros varió significativamente de una región geográfica a otra siendo de 3.8% en los que viajaron a México, 11.9% en los que viajaron a India y 17.0% en los que viajaron a Guatemala. Los autores concluyen que norovirus es un agente etiológico importante de diarrea del viajero en múltiples regiones del mundo.