- La enfermedad causada por Clostridium difficile está aumentando en incidencia y severidad y se está haciendo más refractaria al tratamiento convencional, debido posiblemente a la emergencia de cepas más virulentas como la cepa BI/NAP1 recientemente descrita (ref) (ref) (ref) (ref). La infección primaria por C. difficile se trata usualmente con metronidazol (250 mg 4 veces al día o 500 mg 3 veces al día por 10–14 días, por vía oral) o vancomicina (125 mg 4 veces al día por 10–14 días, por vía oral) y descontinuando el antibiótico supuestamente causal, siempre que esto sea posible (ref). De 15% a 35% de pacientes tratados que experimentan una mejoría inicial, presentan recurrencia de los síntomas 7-14 días después de terminar el tratamiento; hasta 65% de estos pacientes desarrollan a la larga un patrón recurrente o crónico de la enfermedad (ref) (ref). El tratamiento de la primera recurrencia se puede hacer con el mismo medicamento con el cual hubo una buena respuesta en el primer episodio ya que no hay evidencia que el desarrollo de resistencia sea la razón de la recurrencia (ref). Para los casos con falla terapéutica, una alternativa es utilizar dosis altas de vancomicina (administrada en pulsos o reduciendo progresivamente la dosis, para minimizar los efectos colaterales) que parece funcionar mejor que metronidazol (ref). En las formas recurrentes, sin embargo, la tasa de complicaciones serias como íleo o megacolon tóxico aumenta considerablemente con cada recurrencia (ref).
- Este panorama de resultados pobres con los tratamientos actuales para esta
enfermedad así como la presentación de situaciones especiales en las que no se puede utilizar la vía oral para administrar el tratamiento, ha motivado la búsqueda
de tratamientos alternativos o complementarios. El hecho que la recurrencia
ocurra después de un tiempo relativamente corto (7 a 14 días) sugiere que se
trata de recaída (a partir de esporas de C. difficile que quedan en el tracto gastrointestinal) más que de reinfección (por ambientes contaminados o insuficiente higiene). La falla del huésped para montar una respuesta adecuada con anticuerpos tipo IgM o IgG contra la toxina A del C. difficile, una función defensiva que decae con la edad, es uno de los factores que posiblemente contribuyen a la recurrencia de la infección (ref). Es posible también que el tratamiento con metronidazol o vancomicina alteren la función protectora de la flora colónica normal estableciendo un círculo vicioso que hace al paciente más vulnerable a la recurrencia. - El tratamiento concomitante y/o complementario con probióticos es una alternativa razonable y prometedora aunque la evidencia acerca de su eficacia y seguridad es todavía muy limitada. Un metanálisis de 25 ensayos clínicos encontró que tres tipos de probióticos (Saccharomyces boulardii, Lactobacillus rhamnosus GG y una mezcla de L. acidophilus y B. bifidum) reducen significativamente el desarrollo de diarrea asociada a antibióticos (ref); el análisis de otros seis ensayos clínicos, de los cuales dos habían utilizado S. boulardii y los otros cuatro una variedad de otro tipo de probióticos, mostró que sólo S. boulardii, administrado por cuatro semanas, fue efectivo para reducir la recurrencia de enfermedad por C. difficile tratada inicialmente con metronidazol o vancomicina (ref). En otra revisión sistemática enfocada en ensayos clínicos diseñados para evaluar la eficacia de los probióticos en la prevención o tratamiento de la diarrea asociada a C. difficile, se resalta la heterogeneidad de los estudios en el probiótico elegido, la dosis utilizada y el criterio para diagnosticar la enfermedad que hace muy difícil sacar conclusiones válidas, indicando los autores que hacen falta estudios mejor diseñados y con mayor tamaño muestral antes de recomendar el uso rutinario de probióticos para prevenir o tratar esta infección (ref).
- El trasplante fecal (llamado también eufemísticamente trasplante de microbiota
intestinal o bacterioterapia fecal) es un procedimiento terapéutico que consiste en administrar una suspensión líquida de heces de un donante sano a un individuo enfermo con el propósito de restablecer su microbiota intestinal, cuando la alteración de esta microbiota es la causa de su enfermedad. La suspensión se
administra en forma de enema o por sonda naso-gástrica o naso-duodenal o
mediante colonoscopía (en el colon derecho) (ref). Aunque esta terapia se ha utilizado con cierto éxito en una variedad de enfermedades gastrointestinales como síndrome de intestino irritable y enfermedad inflamatoria intestinal (ref), su principal aplicación actual es en el tratamiento de la infección severa y recurrente por C. difficile, cuando fracasa el tratamiento estándar (ref) (ref). Es un
procedimiento sencillo, de bajo costo y altamente efectivo que erradica la
infección y restablece la microbiota normal. El primer trasplante fecal en la
historia de la medicina moderna se hizo en 1958 en el tratamiento de colitis
pseudomembranosa fulminante (ref). Pese al notable éxito conseguido en los casos tratados con esta técnica –92% de curación (ref)–, el reducido número de pacientes trasplantados hasta la fecha (poco más de 300 casos en diferentes centros del mundo) se debe posiblemente a temores sobre su seguridad y prejuicios sobre su aceptabilidad. Tres revisiones sistemáticas publicadas
este año sobre esta terapia resaltan su elevado índice curativo (especialmente
en casos más graves y complicados) y la casi ausencia de eventos adversos,
auque señalan asimismo la necesidad de más estudios, mejor diseñados ya que su efectividad depende de la vía de administración, la cantidad de solución
administrada, las características del donante y el tipo de tratamiento utilizado antes del trasplante(ref) (ref) (ref). En un editorial publicado también este año, Brandt LJ y col. proponen que el trasplante fecal sea “elevado lo antes posible a tratamiento de primera línea en pacientes con infección severa y deteriorante por C. difficile y sus complicaciones” (ref).
(11-45) Aumenta la tasa de erradicación de Helicobacter pylori añadiendo antioxidantes como vitaminas C y E a la terapia triple estándar?
En un ensayo clínico aleatorizado, de etiqueta abierta, no controlado con placebo, Sezikli M et al del Haydarpaşa Numune Research and Education Hospital, Estambul, Turquía, asignaron aleatoriamente 200 pacientes infectados con H. pylori a dos grupos de tratamiento. En el grupo A, los pacientes (n = 160) recibieron lansoprazol 30 mg b.i.d., amoxicilina 1000 mg b.i.d. y claritromicina 500 mg b.i.d. (tratamiento triple estándar) por 14 días más vitamina C 500 mg b.i.d. y vitamina E 200 IU b.i.d. por 30 días. En el grupo B, los pacientes (n = 40) recibieron únicamente el tratamiento triple estándar por 14 días. La erradicación de H. pylori se midió mediante el test de urea en aliento (UBT) que se hizo 4-6 semanas después de completar el tratamiento. En el grupo A se logró erradicación de H. pylori en 132 pacientes (82.5% en el análisis de intención-de-tratamiento [ITT] con 160 pacientes y 84% en el análisis por-protocolo [PP] con 157 pacientes). En el grupo B, la tasa de erradicación de H. pylori fue de 45% de los 40 pacientes incluidos en el análisis ITT y 47.4% de los 38 pacientes incluidos en el análisis PP. La tasa de erradicación fue significativamente mayor en el grupo A que en el grupo B (P < 0.005) (ref).
- Este no es el primer estudio que se hace agregando coadyuvantes al tratamiento estándar (y sus variantes) para erradicación de la infección por H. pylori. El mismo grupo de Turquía publicó en 2009 los resultados de un ensayo clínico suplementando el tratamiento cuádruple (lansoprazol, amoxicilina, claritromicina y subcitrato de bismuto) con vitamina C y vitamina E y encontraron básicamente lo mismo: la erradicación en el grupo suplementado fue significativamente superior (91.3%) que en el grupo no suplementado (60%) (ref).
- Estos hallazgos, sin embargo, contrastan con los resultados de otro estudio hecho en Taiwán en el que suplementaron el tratamiento triple (lansoprazol, amoxicilina y metronidazol, por una semana) con 250 mg de vitamina C b.i.d. y 200 IU de vitamina E b.i.d., por seis semanas; la tasa de erradicación fue de 40% en el grupo suplementado y 59.1% en el grupo no suplementado y en los pacientes con cepas sensibles a metronidazol, la erradicación se redujo de 80% en los no suplementados a 53.1% en los suplementados (ref).
- Años después, el mismo grupo de Taiwán, en otro ensayo clínico de tres brazos con vitamina C (500 mg b.i.d.) y tratamiento triple (omeprazol, amoxicilina y claritromicina 250 mg b.i.d. o 500 mg b.i.d.) por una semana, encontró que en la infección con cepas resistentes a claritromicina la tasa de erradicación fue de sólo 34% independientemente de si recibía o no el suplemento de vitamina C; en cambio, si la cepa era sensible a claritromicina, la tasa de erradicación de H. pylori fue alta (alrededor de 85%) tanto con la dosis completa de claritromicina (500 mg b.i.d.) como con la dosis reducida (250 mg b.i.d.) suplementada con vitamina C; la erradicación con la dosis reducida sin el suplemento de vitamina C fue de sólo 68% (p = 0.03, claritromicina 250 sin vitamina C versus claritromicina 250 con vitamina C) (ref).
- El conjunto de estos estudios sugiere que la administración de antioxidantes como vitamina C y vitamina E, como coadyuvantes en el tratamiento de la infección por H. pylori, podría mejorar la eficacia de erradicación de la infección; sin embargo, este efecto tendría que ver de una u otra manera con la susceptibilidad o resistencia de la bacteria a un determinado antimicrobiano.
(11-44) El esquema cuádruple (pantoprazol, tetraciclina, metronidazol y bismuto) dos veces al día, es altamente efectivo para erradicación de Helicobacter pylori sea en 14 o 10 días de tratamiento
El incremento de resistencia del Helicobacter pylori a los antibióticos está ocasionando tasas de erradicación cada vez más bajas con el tratamiento triple clásico (inhibidor de
bomba de protones y dos antibióticos) (ref) (ref) (ref) y está estimulando el ensayo de esquemas terapéuticos alternativos (ref) (ref) (ref) (ref) (ref). Médicos del Istituto di Clinica Medica de la Universidad de Sassari, Cerdeña, Italia vienen estudiando este tema desde hace más de 10 años. En un ensayo clínico publicado en 1999, el grupo reportó tasas de erradicación de 55% a 57% con tres esquemas de tratamiento triple que correlacionaban con el porcentaje de cepas de H. pylori resistentes a uno u otro de los antibióticos usados (ref). Más adelante, con la introducción de preparados coloidales de bismuto, el grupo ensayó un esquema cuádruple con omeprazol, tetraciclina, metronidazol y subcitrato de bismuto por 14 días que elevó la tasa de erradicación a 95% – 98% como tratamiento primario o de rescate (en pacientes que habían fallado con tratamientos previos) (ref) (ref). Debido a que muchos pacientes se quejaban por lo prolongado del tratamiento (14 días), el grupo decidió evaluar la eficacia de erradicación con el régimen cuádruple administrado por 10 en lugar de 14 días (ref). Para esto, diseñaron un ensayo clínico de no-inferioridad, de etiqueta abierta, en el que participaron pacientes dispépticos con infección por H. pylori que no habían recibido tratamiento previo alguno. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente para recibir 20 mg de pantoprazol, 500 mg de tetraciclina, 500 mg de metronidazol y 240 mg de subcitrato de bismuto dos veces al día (con las comidas del mediodía y de la noche) por 10 o 14 días. La erradicación se definió como resultado negativo de la prueba de urea en aire espirado (UBT) y/o histología negativa 4-6 semanas después de terminado el tratamiento. En total, participaron en el estudio 417 pacientes (153 hombres, 264 mujeres, edad media 52 años). La tasa de tratamiento exitoso fue esencialmente idéntica con 14 o 10 días de tratamiento tanto en el análisis por-protocolo (96% [95% CI, 92-98] versus 95% [95% CI, 91-98] para 14 y 10 días, respectivamente) como en el análisis de intención-de-tratamiento (92% [95% CI, 87-95] versus 92% [95% CI, 88-96] para 14 y 10 días, respectivamente). La adherencia al tratamiento fue excelente en ambos grupos. Los efectos colaterales fueron en general mínimos en ambos grupos aunque fatiga, malestar y vómitos ocurrieron con más frecuencia en el grupo de 14 días. El costo del régimen de 10 días fue aproximadamente 25% menor que el de 14 días. Los autores concluyen que la terapia cuádruple con bismuto proporciona una tasa alta de erradicación (92% a 95%) independientemente de si se adminsitra en 10 o 14 días (ref).
(11-43) Qué tasa de remisión se está consiguiendo con las terapias contemporáneas para enfermedad inflamatoria intestinal?
El objetivo final de la terapia medicamentosa de la enfermedad inflamatoria intestinal (IBD) es lograr la remisión. A pesar de la disponibilidad de nuevos medicamentos, existe la percepción que la eficacia de estos es insatisfactoria en cuanto a lograr una mejor tasa de remisión y reducir la necesidad de tratamiento quirúrgico. El tratamiento médico fallido en IBD se define como la falta de respuesta primaria o pérdida de respuesta (ausencia de remisión), después de una respuesta inicialmente positiva, a un determinado medicamento; intolerancia al medicamento que motiva su descontinuación se considera también parte de la definición de falla (ref). Para corroborar la falla terapéutica, primero hay que aislar los síntomas causados por otras condiciones no relacionados a actividad de la enfermedad, principalmente problemas mecánicos (fístula, estenosis, intestino corto) e infecciones no diagosticadas (abscesos, infecciones entéricas, parásitos, tuberculosis, C. difficile); luego, la falta de respuesta se debe confirmar con marcadores séricos (proteína C reactiva) y fecales (calprotectina, lactoferrina) así como radiológicos (ultrasonido, tomografía computarizada, resonancia magnética) y/o evaluación endoscópica (ref). La gama terapéutica de fármacos actualmente disponible para el tratamiento del IBD comprende 5-aminosalicilatos (p.ej., mesalazina y sulfasalazina), esteroides, análogos de purina como azatioprina, ciclosporina, tiopurina metiltransferasa (TPMT), metotrexato, agentes anti-TNF (p.ej., infliximab, adalimumab, certolizumab pegol) y natalizumab (un anticuerpo monoclonal contra la molécula de adhesión celular alfa-4 integrina). Con el propósito de establecer cuáles son las tasas de remisión de IBD con los diferentes tratamientos médicos disponibles, Laurent Peyrin-Biroulet y Maurice Lémann (ref) (el Profesor Lémman falleció súbitamente en agosto 2010 cuando este estudio se estaba culminando), llevaron a cabo una revisión de artículos publicados entre 1966 y enero 2011 en revistas médicas acreditadas. Encontraron que en pacientes con colitis ulcerativa (UC) tratados con 5-ASA, la inducción y mantenimiento de remisión ocurre en 20% (rango, 9%-29.5%) y 53% (rango, 36.8%-59.6%), respectivamente. Con esteroides la remisión es de 52% (rango, 48%-58%) en enfermedad de Crohn (CD) y 54% en UC. El mantenimiento de remisión se reportó en 71% (rango, 56%-95%) de pacientes con CD en azatioprina por 6 meses a 2 años y en 60% (rango, 41.7%-82.4%) en UC a 1 año o más. Con metotrexato por 40 semanas o más, inducción y mantenimiento de remisión se obtuvo en 39% (rango, 19.3%-66.7%) y 70% (rango, 39%-90%) de pacientes con CD, respectivamente. Inducción de remisión se reportó en 32% (rango, 25%-48%), 26% (rango, 18%-36%) y 20% (rango, 19%-23%) de pacientes con CD en infliximab, adalimumab o certolizumab pegol, respectivamente. En los que respondieron inicialmente a la inducción, 45% (rango, 39%-59%) con infliximab, 43% (rango, 40%-47%) con adalimumab y 47.9% con certolizumab pegol mantuvieron la remisión 20-30 semanas después. En pacientes con UC tratados con infliximab o adalimumab se logró remisión en 33% (rango, 27.5%-38.8%) y 18.5%, respectivamente. La remisión se mantuvo en 33% (rango, 25.6%-36.9%) a la semana 30 con infliximab. Aproximadamente, un quinto de los pacientes (con CD o UC) necesitaron resección intestinal después de 2-5 años en tratamiento con biológicos. Los autores concluyen que la proporción de pacientes con IBD que logran remisión sigue siendo todavía baja (ref).
(11-42) Reflujo gastroesofágico crónico: Cirugía anti-reflujo o tratamiento prolongado con inhibidor de bomba de protones?
Salvo en la infancia, la enfermedad por reflujo gastroesofágico (GERD) es generalmente una condición crónica, recurrente que necesita tratamiento para mejorar la calidad de vida (ref). El tratamiento con un inhibidor de bomba de protones (PPI) (ref) (ref) y la cirugía anti-reflujo de fundoplicatura de Nissen (ref) son las dos opciones disponibles para estos pacientes. Inicialmente, la fundoplicatura se hacia por cirugía abierta pero luego se introdujo la Cirugía Laparoscópica Anti Reflujo (LARS) que permite una convalecencia más rápida, el retorno mas temprano a la actividad cotidiana y menor riesgo de complicaciones, aunque con una tasa mayor de reintervenciones que la cirugía abierta (ref). Se han hecho algunos estudios controlados en pacientes con GERD crónico comparando la eficacia de la terapia con PPIs versus la cirugía anti-reflujo abierta (ref) (ref) pero muy pocos versus la técnica LARS (ref). El proyecto LOTUS (Long-Term Usage of Esomeprazole vs Surgery for Treatment of Chronic GERD) fue un ensayo clínico multicéntrico en el que intervinieron 11 centros europeos académicos, que empezó el 2001 y siguió a los pacientes por al menos 5 años, para comparar el tratamiento de mantenimiento con esomeprazol versus LARS. Los pacientes con GERD crónico elegibles que respondieron inicialmente a la supresión de ácido fueron asignados aleatoriamente para recibir una dosis ajustable de esomeprazol de 20 a 40 mg/día según requerimiento (“tratamiento optimizado con esomeprazol”) o LARS estandarizado (ref). Un total de 372 pacientes (esomeprazol 192 y LARS 180) completaron el periodo de 5 años de seguimiento de los originales 266 y 288 enrolados en cada grupo, respectivamente. La prevalencia de síntomas a los 5 años en los grupos esomeprazol y LARS, respectivamente fue 16% y 8% para ardor epigástrico (P = 0.14), 13% y 2% para regurgitación ácida (P < 0.001), 5% y 11% para disfagia (P < 0.001), 28% y 40% para hinchazón abdominal (P < 0.001) y 40% y 57% para flatulencia (P < 0.001). La tasa de remisión a 5 años en cada grupo, calculada a partir del tiempo medio de aparición de síntomas de falla terapéutica (definido en LARS, como la necesidad de terapia de supresión ácida y en esomeprazol, como inadecuado control de síntomas después de ajustar la dosis) y analizada con el
método de Kaplan-Meier fue 92% (95% CI, 89%-96%) en el grupo esomeprazol y 85%
(95% CI, 81%-90%) en el grupo LARS (P = 0.048, log-rank). En resumen, este ensayo muestra que un porcentaje alto de pacientes con GERD, que responden inicialmente a PPIs, remiten sus síntomas y mantienen la remisión a los 5 años con formas modernas de tratamiento anti-reflujo sea este LARS (hecho en centros con procedimientos estandarizados) o esomeprazol con dosificación escalonada a necesidad. (ref)
(11-41) Qué parasitosis por protozoarios es la más frecuente en los Estados Unidos?
Según GIDEON (Global Infectious Diseases and Epidemiology Online Network), un thinktank privado basado en Los Angeles, California que mantiene una gigantesca base de datos sobre infecciones a nivel mundial, Giardia seguido por Cryptosporidium son los protozoarios más frecuentemente reportados en los Estados Unidos. Cyclospora está muy por debajo. Amebiasis ya no se reporta desde 1994 y ha sido completamente remplazado por Cryptosporidium (ref). GIDEON ha desarrollado una aplicación de diagnóstico médico en línea que se actualiza semanalmente y sirve como fuente de información para el diagnóstico y consulta de enfermedades tropicales e infecciosas, epidemiología, microbiología y antimicrobianos (ref).
(11-40) Una evaluación hecha de manera sistemática puede identificar por lo menos un resultado anormal que podría ser la causa del dolor en la mayoría de niños con dolor abdominal recurrente
Investigadores de tres centros médicos no académicos de Holanda evaluaron de manera consecutiva 220 niños de 4 a 16 años de edad con dolor abdominal recurrente (RAP) que fueron referidos por sus médicos primarios para indagar la causa del dolor. Los pacientes fueron evaluados sistemáticamente siguiendo en todos ellos un protocolo que incluía una historia clínica estándar para caracterizar el dolor y los síntomas concomitantes, examen físico y una serie de exámenes auxiliares. Los exámenes incluyeron hemograma completo, velocidad de sedimentación, perfil renal y hepático, amilasa, calcio, fósforo, albúmina, IgE total, RAST con un panel de 6 alérgenos alimentarios, IgA total, anticuerpos de enfermedad celiaca, examen completo de orina, cultivo de orina, serología para Helicobacter, serología para Yersinia (inmunoblot), cultivo de heces, examen parasitológico de heces (incluyendo tinción de Kinyoun), antígeno fecal de Giardia por ELISA, antígeno fecal de Helicobacter por ELISA, prueba de hidrógeno en aliento con lactosa y fructosa, ecografía abdominal y radiografía simple de abdomen. Otros exámenes como endoscopía, serie de esófago-estómago-duodeno con contraste y pHmetría esofágica de 24 horas se hicieron sólo en casos seleccionados, si se consideraba necesario. El promedio de edad de inicio del dolor fue 6 años y el promedio de tiempo de enfermedad con RAP fue 2.6 años (20% de los niños tenían dolor por al menos 5 años). Dos de cada tres (66%) de los pacientes tenían dolor 4 a 7 días a la semana, 54% habían sido despertados por el dolor en la noche al menos una vez y 15% habían perdido al menos un día de clases en la escuela a la semana. En poco menos de la mitad (46%) de los pacientes el dolor disminuía después de la defecación. Todos los niños tenían un peso y talla normales para la edad. En 11% había distensión abdominal, en 57% el abdomen estaba lleno o se palpaba el colon y en 26% el recto estaba ocupado al tacto rectal. Los exámenes dieron algún resultado positivo que podría ser la causa del dolor en 88% de los pacientes. Se encontró protozoarios, principalmente Dientamoeba fragilis, en 33%, Yersinia enterocolitica en 12% e infección por H. pylori en 11%. La radiografía simple de abdomen mostró signos de constipación en 36%. Los autores concluyen que un enfoque sistemático como el que utilizaron con estos pacientes permite identificar al menos un resultado anormal que podría ser la causa orgánica del dolor abdominal recurrente en un alto porcentaje de pacientes que debería tomarse en cuenta antes de etiquetarlos como portadores de dolor abdominal funcional según los criterios de Roma. (ref)
(11-39) Una radiografía simple de abdomen y la prueba de aire espirado con lactulosa pueden ser útiles para evaluar y entender los síntomas abdominales en pacientes con Síndrome de Intestino Irritable
Entre 50% a 90% de pacientes con Síndrome de Intestino Irritable (IBS) tienen síntomas relacionados con exceso de gas en el intestino independientemente de si su molestia principal es diarrea, estreñimiento o dolor abdominal (ref) (ref). El gas intestinal se puede visualizar fácilmente con una radiografía de abdomen simple habiéndose desarrollado una técnica para cuantificar el volumen de gas intestinal (GVS) digitalizando las imágenes (ref) (ref). La prueba de aire espirado con lactulosa (LBT) se usa en la práctica clinica para detectar la presencia de sobrecrecimiento bacteriano en intestino delgado (SIBO). Aunque LBT puede adolecer de cierta precisión para el diagnóstico de SIBO (ref), en particular cuando hay que reconocer el pico de elevación de hidrógeno que corresponde al gas producido en el intestino delgado y distinguirlo del que ocurre cuando la lactulosa llega al colon, esta prueba indiscutiblemente mide la cantidad de gas que se produce cuando las bacterias intestinales fermentan la lactulosa ingerida.
Con estas premisas en cuenta, investigadores del Gangnam Severance Hospital de Seul, Corea midieron el GVS y lo compararon con los resultados de la prueba LBT y un sistema de puntaje de síntomas gastrointestinales en 84 pacientes adultos con IBS, 24 con otras formas de desorden intestinal funcional (FBD) y 25 sujetos sanos, con la finalidad de clarificar la relación entres estos tres factores (ref). A cada participante se le aplicó un cuestionario graduable con puntos de siete síntomas principales (dolor abdominal, distensión abdominal, flatulencia, constipación, diarrea, tenesmo y saciedad precoz) y se le hizo, el mismo día, la prueba de LBT y una radiografía de abdomen simple en posición supina para estimar el GVS. La prueba de LBT fue positiva en 54.8% de los pacientes con IBS y 32% del grupo control (P = 0.067). El GVS fue significativamente mayor en el grupo de sujetos con la prueba LBT positiva que en el grupo con la prueba negativa (P = 0.02). El GVS también fue significativamente mayor en los grupos IBS y otras formas de FBD que en el grupo control (P < 0.01). La severidad de flatulencia (P = 0.02) y la frecuencia de distensión abdominal (P = 0.02) fue significativamente mayor en el grupo de sujetos con la prueba LBT positiva que en aquellos con la prueba negativa. El GVS mostró una correlación positiva aunque baja con la severidad y frecuencia de distensión abdominal, flatulencia, dolor abdominal, constipación y tenesmo (P < 0.05) pero no con diarrea y saciedad precoz.
En conclusión, este estudio muestra que hay una asociación entre la magnitud del volumen de gas intestinal (GVS), los síntomas relacionados a gas y una prueba de aire espirado con lactulosa (LBT) positiva en sujetos con Síndrome de Intestino Irritable (IBS) y otras formas de desorden intestinal funcional (FBD), sugiriendo anormalidades en la producción y/o dinámica del gas intestinal en la patogénesis de los desordenes intestinales funcionales. Muy interesante.
(11-38) El tratamiento prolongado con inhibidores de la bomba de protones puede causar molestias abdominales y síndrome de intestino delgado contaminado
Cuán inocuo es usar inhibidores de la bomba de protones (PPIs) en forma prolongada? El uso crónico de PPIs en pacientes que lo requieren se considera en general adecuadamente seguro (cit). Los eventos adversos serios son extremadamente raros o su riesgo de ocurrencia se incrementa sólo marginalmente con el uso prolongado de PPIs como se ha descrito con el riesgo de fracturas y lesiones óseas en ancianos (cit). Se sabe casi nada, sin embargo, acerca de posibles efectos colaterales de los PPIs en el mismo intestino. Para investigar la posibilidad que el uso prolongado de PPIs pudiera inducir el desarrollo de síntomas intestinales y/o síndrome de intestino delgado contaminado (SIBO), investigadores de la Università di Napoli Federico II, Nápoles, Italia seleccionaron un grupo de pacientes con enfermedad de reflujo no-erosivo (NERD) a quienes les hicieron endoscopía alta y pHmetría de 24 horas y les pidieron llenar un cuestionario estructurado conteniendo preguntas acerca de severidad y frecuencia de dolor abdominal, flatulencia, distensión abdominal, diarrea y constipación. Los pacientes fueron tratados con esomeprazol 20 mg dos veces al día por seis meses. Antes de iniciar el tratamiento y ocho semanas y seis meses después, se les aplicó el cuestionario estructurado y se les hizo el examen para SIBO utilizando glucosa y midiendo hidrógeno en aire espirado (GBHT). Intervinieron en el estudio 42 pacientes de un total de 554 elegibles. Después de ocho semanas de tratamiento, 43% de los pacientes se quejaron de distensión abdominal, 17% de flatulencia, 7% de dolor abdominal y 2% de diarrea. La prevalencia de estos síntomas se incrementó aún más después de seis meses de tratamiento. La prueba de GBHT para SIBO fue positiva en 11 de 42 pacientes (26%) a los seis meses de tratamiento. Un análisis post-hoc de los pacientes participantes encontró que un porcentaje significativo de ellos (8/42, 19%, P < 0.05) reunían los criterios Roma III de Síndrome de Intestino Irritable. Los autores concluyen que el tratamiento prolongado con PPIs puede producir síntomas intestinales y SIBO y recomiendan que en pacientes con esta terapia el retiro progresivo del tratamiento o la administración de tratamiento a demanda deben ser consideradas como estrategias alternativas. (ref)
[Nota del editor: el análisis post-hoc consiste en analizar la data a posteriori en busca de patrones que no fueron especificados a priori en el plan inicial de análisis del experimento; se usa generalmente en estudios experimentales para analizar sub-grupos de pacientes cuando el resultado del estudio es negativo en el grupo total o cuando se quiere aislar el efecto menos significativo de varios que explican el resultado].
(11-37) Fundoplicatura total o parcial-posterior controla adecuadamente el reflujo crónico dos décadas después de la cirugía según un estudio en Suecia
Una cohorte de 137 pacientes con reflujo crónico, enrolada en un ensayo clínico de
cirugía anti-reflujo diseñado para comparar la eficacia de la fundoplicatura total (grupo 1) y la fundoplicatura parcial-posterior (grupo 2) entre 1983 y 1991, fue seguida prospectivamente para evaluar el resultado final a largo plazo de cada procedimiento. Después de una media de 18 años de seguimiento desde su cirugía, 79 de los 137 pacientes originales estuvieron disponibles para una evaluación de síntomas (de los 58 no disponibles, 36 [26%] habían fallecido y 22 [16%] no fueron ubicables). El control a largo plazo de ardor epigástrico y regurgitación ácida ocurrió en el 80% y 82% de los pacientes del grupo 1 y 87% y 90% de los pacientes del grupo 2 (diferencia estadísticamente no-significativa). El puntaje de disfagia fue bajo en ambos grupos (4.6 ± 1.3 en el grupo 1 y 3.3 ± 0.9 en el grupo 2, media ± SEM; diferencia estadísticamente no-significativa). Las prevalencias puntuales de molestias por flatulencia y distensión gaseosa fueron de magnitud similar en los dos grupos. La propensión o facilidad para vomitar estuvo presente en 23% y 31% de los pacientesen el grupo 1 y grupo 2, respectivamente. En conclusión, ambos métodos quirúrgicos de fundoplicación mantienen un alto nivel de control del reflujo después de dos décadas y la prevalencia de efectos colaterales mecánicos, que en estudios previos eran más favorables a la fundoplicatura parcial-posterior, es similar con cualquiera de los dos métodos en este estudio. (ref)