Autoridades sanitarias han investigado un brote de cólera que hasta el 10 de mayo 2011 había afectado a 11 personas en el norte del estado de Florida. Ocho de las 11 personas afectadas habían consumido ostras crudas contaminadas con Vibrio cholerae O75, una variedad toxigénica rara de vibrio que hasta antes de este brote se había encontrado en esa zona sólo en casos esporádicos, 1-2 veces por año. Las ostras provienen de la bahía Apalachicola que forma parte del Golfo de México, en el norte de Florida, a unos 482 km de New Orleans. Se sospecha que unos trabajos de dragado que se estaban realizando en las cercanías del área de extracción de estas ostras habrían removido las bacterias del fondo del mar. El área fue cerrada y las autoridades del estado de Florida recomendaron a la población abstenerse de consumir ostras crudas mientras dure el brote. En un artículo publicado el 2008 en el CID (cit) se describe por primera vez el V. cholerae O75 como causa de diarrea severa. (ref)
(11-19) Métodos inmunoenzimáticos y moleculares son más sensibles que cultivo para detección de Campylobacter en muestras fecales
Investigadores del Centre National de Référence des Campylobacters et Helicobacters de Francia analizaron 242 muestras fecales para comparar la capacidad de detectar Campylobacter por métodos inmunoenzimáticos y moleculares en comparación con el cultivo. Las muestras provenían de pacientes sintomáticos de cualquier edad hospitalizados por menos de 48 horas y se cultivaron en microaerobiosis a 37°C tanto directamente en un medio selectivo con suplemento antibiótico como en un medio sin antibiótico con filtro Millipore. Las colonias sospechosas fueron confirmadas como Campylobacter en base a su motilidad, morfología con Gram y actividad de oxidasa. Al mismo tiempo, todas las muestras fueron examinadas mediante un método molecular extrayendo y analizando el DNA genómico con dos sistemas de PCR (in-house RT-PCR y Seeplex Diarrhea ACE Detection). Para el método inmunoenzimático se usaron dos en formato ELISA (Premier Campy y RidaScreen Campylobacter) y uno en formato de inmunocromatografía (InmunoCard Stat!Campy). De las 242 muestras examinadas, 23 (9.5%) fueron positivas para Campylobacter por alguno de los tres métodos. El cultivo detectó sólo 16 (69.6%) de las 23 muestras positivas. De las siete muestras negativas en cultivo, seis fueron positivas por todos los métodos moleculares e inmunoenzimáticos. La muestra restante fue detectada únicamente por PCR Seeplex Diarrhea ACE Detection y por Premier Campy y InmunoCard Stat!Campy. Los autores resaltan la falta de sensibilidad del cultivo y consideran que ELISA es actualmente el método más preciso para detectar Campylobacter en muestras fecales. (ref) (link)
(11-18) Supresión de ácido con dosis alta de inhibidor de BP para tos crónica: ensayo clínico controlado
Cuarenta pacientes tosedores crónicos (> 8 semanas), no-fumadores, sin historia de asma y que rara vez o nunca se quejan de ardor epigástrico, fueron asignados aleatoriamente para recibir 40 mg de esomeprazol (22 sujetos) o placebo (18 sujetos) dos veces al día por 12 semanas. Todos los pacientes tuvieron un estudio de pH/impedanciometría de 24 horas, la prueba de provocación con metacolina y laringoscopía antes de la aleatorización. La variable clínica principal de respuesta fue el Cuestionario de Calidad de Vida Relacionado a Tos (CQLQ). Las variables secundarias de respuesta elegidas fueron el puntaje de Fisman para Severidad/Frecuencia de Tos y cambios en hallazgos laringoscópicos. No se encontró diferencia entre los que recibieron esomeprazol o placebo en el CQLQ (mejoría media 9.8 vs. 5.9, respectivamente, P = 0.3) o en el puntaje de Fisman. La proporción de pacientes que mejoraron en el CQLQ fue 27.8% (cinco de 18) y 31.8% (siete de 22) en los grupos placebo y esomeprazol, respectivamente. Los autores concluyen que en sujetos con tos crónica que rara vez o nunca tienen ardor epigástrico, dosis altas de un inhibidor de bomba de protones no los beneficia en sus síntomas o calidad de vida. (ref)
(11-17) Diagnóstico y manifestaciones clínicas de la infección por STEC O157:H7 y no-O157:H7 en niños
Muestras fecales enviadas para buscar Escherichia coli productora de toxina Shiga (STEC) entre abril 2004 y septiembre 2009 en el Children’s Hospital Boston fueron analizadas tanto por cultivo en agar MacConkey-sorbitol (SMAC) como por un enzimoinmunoensayo que detecta toxinas Shiga 1 y 2 (Premier EHEC EIA – Meridian Diagnostics). El propósito del estudio fue comparar la utilidad diagnóstica de cada método para detectar STEC en niños y comparar las características clínicas de los que estuvieron infectados con STEC del serotipo O157:H7 y aquellos con infección por serotipos no-O157:H7. De 5,110 niños evaluados, 50 (0.9%) tuvieron infección por STEC confirmado en cultivo; 33 fueron O157:H7 y 17 no-O157:H7. El enzimoinmunoensayo (Premier EHEC) y el cultivo en SMAC detectaron 96% y 58% de los STEC confirmados por cultivo (cualquier serotipo), respectivamente. De los 33 STEC O157:H7 aislados en cultivo, 93.9% fueron detectados por enzimoinmunoensayo y 87.9% por SMAC. No hubo diferencias significativas en el cuadro clínico (severidad de la enfermedad) entre aquellos infectados con STEC O157:H7 y los infectados con no-O157:H7. Los autores concluyen que el enzimoinmunoensayo es significativamente más sensible que el cultivo en SMAC para el diagnóstico de STEC y que la severidad de la enfermedad en niños es similar con cualquiera de los serotipos de STEC. (ref)
(11-16) Tratamiento de insuficiencia pancreática con enzimas
En este artículo los autores presentan una revisión del tratamiento de la insuficiencia pancreática con enzimas de remplazo. Datos de varios estudios indican que este tratamiento reduce la esteatorrea y malabsorción de grasas y es bastante bien tolerado, con pocos efectos colaterales. Sin embargo, la eficacia de la terapia enzimática se reduce debido a la destrucción parcial que sufre en el estómago, no se mezcla adecuadamente con el quimo en el duodeno y no se activa y libera en el momento oportuno. El tratamiento está indicado cuando ocurre malabsorción clínicamente importante con esteatorrea y pérdida de peso. Puede ocurrir falta de respuesta al tratamiento, situación que requiere un enfoque secuencial. Actualmente, se están investigando nuevas enzimas y nuevos sistemas de liberación para mejorar la eficacia de este tratamiento y se están desarrollando mejores maneras de monitorear el tratamiento. (ref) (link)
(11-15) IMC superior a síntomas para predecir respuesta a inhibidores BP en pacientes con síntomas gastrointestinales altos y endoscopia normal
En este ensayo clínico, 105 pacientes (49 varones, edad media 44 años) con síntomas digestivos altos, endoscopía normal y negativos para Helicobacter pylori fueron asignados aleatoriamente a recibir lansoprazol 30 mg/día o placebo por 2 semanas y reevaluación de la severidad de los síntomas durante la segunda semana. El propósito del estudio fue evaluar el valor terapéutico de un inhibidor de bomba de protones (PPI) e identificar predictores de respuesta positiva. Se hizo pHmetría de 24 horas y manometría esofágica, antes de la randomización y 2 semanas después. Se utilizó el Puntaje de Glasgow para Severidad de Dispepsia (GDSS), definiendo como respuesta óptima una reducción de al menos 50% en este puntaje. La respuesta fue 35.7% en el grupo que recibió PPI y 5.7% en el grupo placebo (P < 0.001). En un análisis multivariado, el único predictor independiente no invasivo de respuesta óptima a PPI fue el Indice de Masa Corporal (IMC) del paciente (P = 0.003). La pHmetría y manometría esofágicas tuvieron un valor predictivo de respuesta al tratamiento similar al IMC. Tanto el síntoma predominante como subgrupos de síntomas no fueron útiles en predecir la respuesta al PPI. En conclusión, estos pacientes tienen probablemente reflujo ácido y por eso responden al tratamiento con PPI. Los autores especulan que el fuerte valor predictivo del IMC se deba probablemente a su asociación con el reflujo ácido de fondo y a que es un indicador clínico más objetivo y reproducible que la característica de los síntomas por lo que recomiendan que debe medirse el IMC en todo paciente con síntomas gastrointestinales altos. (ref)
(11-14) Uso de los exámenes parasitológicos por médicos en USA
Aunque los médicos usan preferentemente el examen parasitológico convencional por microscopía (O&P), varios estudios confirman que los inmunoensayos (ELISA) en muestras fecales son mas sensibles para detectar Giardia y Cryptosporidium. Investigadores del Department of Pathology, University of Utah School of Medicine revisaron los registros de solicitud de exámenes para parásitos de un laboratorio nacional de referencia entre los años 1997 y 2006 y durante un brote de infección por Cryptosporidium ocurrido en Utah el 2007. El propósito del estudio fue averiguar con qué frecuencia los médicos solicitaron exámenes parasitológicos por ELISA o por microscopía y cuál fue el rendimiento de cada uno de estos métodos para detectar parásitos. De 170,671 episodios 76.0% incluyó O&P, 27.9% antígeno fecal de Giardia por ELISA y 5.7% antígeno fecal de Cryptosporidium por ELISA. La mayoría de patógenos hallados fueron Giardia o Cryptosporidium y fue más frecuente hallarlos cuando se hizo ELISA que cuando se hizo sólo microscopía convencional (O&P) (3.4% vs. 1.4%, P < 0.001). Sin embargo, mas resultados fueron positivos cuando se hizo simultáneamente tanto microscopía convencional (O&P) como ELISA que en aquellos en los que se hizo solamente O&P (2.5% vs. 1.4%, P < 0.001). Durante las primeras 10 semanas del brote de Cryptosporidium, los médicos también usaron preferentemente O&P y no ELISA, pero no se detectaron casos de Cryptosporidium con O&P. Los autores de este estudio concluyen que los médicos frecuentemente usan O&P cuando el desempeño del examen y la epidemiología recomiendan el uso de ELISA o simplemente ningún examen. Los autores sugieren que el examen fecal de O&P se limite a pacientes con síntomas persistentes y resultados negativos con ELISA o cuando se sospecha que la parasitosis es por otro parásito distinto a Giardia o Cryptosporidium. (ref)
(11-13) Eficacia de mosaprida y omeprazol en enfermedad por reflujo no-erosivo
Este es un ensayo clínico doble-ciego, controlado con placebo en forma aleatoria, diseñado para averiguar si añadiendo un proquinético mejora la eficacia de los inhibidores de bomba de protones en pacientes con enfermedad por reflujo sin esofagitis erosiva (NERD). Un total de 200 pacientes con NERD fueron asignados aleatoriamente a recibir sea omeprazol (10 mg una vez al día) más citrato de mosaprida (5 mg tres veces al día) u omeprazol más placebo. La variable clínica de respuesta final para comparar ambos grupos fue la tasa de pacientes con buena respuesta, utilizando una escala visual análoga (VAS) después de 4 semanas de tratamiento. Se compararon también los cambios en el puntaje VAS y el perfil de seguridad. No se encontró diferencia significativa en la tasa de pacientes con buena respuesta entre los dos grupos tanto en el análisis de intención-de-tratamiento (ITT) como en el análisis por-protocolo (PP). Los cambios en el puntaje VAS en el grupo que recibió omeprazol más mosaprida fue significativamente mejor que en el grupo que recibió placebo en el análisis PP pero no fue significativo en el análisis ITT. La tasa de eventos adversos fue similar en ambos grupos. Los autores concluyen que la adición de un proquinético como mosaprida no mejora la eficacia del omeprazol en pacientes con reflujo sin esofagitis erosiva. (ref)
(11-12) Leucocitos fecales en niños con diarrea por Escherichia coli
Se examinaron y compararon 1,474 muestras fecales de niños menores de 2 años que participaron de un estudio de cohorte en Lima, Perú, 935 de las cuales correspondieron a episodios de diarrea y 539 a controles sanos. El propósito fue determinar la presencia y cantidad de leucocitos fecales asociado a infección con algún tipo de Escherichia coli productora de diarrea (ECD) con o sin diarrea. Las muestras se cultivaron y se aislaron las bacterias entéricas patógenas comunes. Se utilizó multiplex RT-PCR para identificar los aislamientos de ECD. Se examinaron extendidos fecales coloreados con azul de metileno para identificar los leucocitos mediante microscopía por un observador independiente. Se examinó la presencia de lactoferrina fecal. Leucocitos fecales a > 10 x campo de gran aumento (cga) estuvieron presentes en 11.8% y 1.1% de las muestras correspondientes a episodios de diarrea y controles sanos, respectivamente (p < 0.001). La frecuencia de aislamiento de ECD fue similar en las muestras de episodios de diarrea como en los controles sanos. De las muestras fecales positivas para ECD como patógeno único, se encontraron leucocitos fecales (> 10 x cga) en 8.5% (18/212) de las muestras con diarrea y en 1.3% (2/157) de las muestras sin diarrea (p < 0,01). De las 99 muestras con diarrea positivas para ECD, 95% fueron positivas para lactoferrina fecal. Ajustando para la presencia de sangre en las heces, edad, sexo, desnutrición y lactancia materna, los aislamientos de E. coli enterotoxigénico, como germen único, estuvo fuertemente asociado con la presencia de leucocitos fecales (< 10 x cga) con un OR de 4.1 (intervalo de confianza al 95%: 1.08 a 15.51, p < 0.05). Los autores concluyen que la infección por ECD está claramente asociada a una respuesta inflamatoria aunque leve, durante una infección sintomática. (ref)
(11-11) Desenlace del embarazo en mujeres con enfermedad inflamatoria intestinal en tratamiento con anti-TNF
En un estudio de observación de mujeres con enfermedad inflamatoria intestinal (IBD) en tratamiento con anti factor de necrosis tumoral (anti-TNF), ya sea infliximab (IFX) o adalimumab (ADA), se evaluó el riesgo/beneficio de este tratamiento durante el embarazo. Se comparó el desenlace del embarazo en 42 mujeres que recibieron anti-TNF (35 IFX, 7 ADA) durante su embarazo (grupo 1) con el de otras 23 mujeres cuyo embarazo fue antes de que se les diagnosticara IBD (grupo 2), otras 78 diagnosticadas de IBD que embarazaron pero recibieron IFX sólo una vez terminado el embarazo (grupo 3), otras 53 mujeres que estuvieron expuestas a IFX indirectamente (grupo 4) y
56 mujeres sanas embarazadas elegidas como grupo de comparación (grupo 5). Treinta y dos de los 42 embarazos con exposición directa a anti-TNF (grupo 1) terminaron en el nacimiento de un bebe vivo con una edad gestacional promedio de 38 semanas (rango, 37-39). En el grupo total hubieron siete partos prematuros, seis recién nacidos con bajo peso y un caso de muerte fetal. Un varón nació a las 33 semanas pesando 1640 g y murió a los 13 días de nacido debido a enterocolitis necrosante. Hubieron en total ocho abortos (uno de ellos por decisión de la paciente). Se diagnosticó trisomía 18 en un feto de una mujer de 37 años con Enfermedad de Crohn que estaba recibiendo ADA (40 mg semanalmente) y el embarazo fue terminado. El desenlace del embarazo después de exposición directa a anti-TNF (grupo 1) no fue diferente de cómo ocurrió en los embarazos con exposición indirecta a anti-TNF (grupo 4) o los embarazos antes del tratamiento con anti- TNF (grupo 3) pero fueron peores que en los embarazos antes del diagnóstico de IBD (grupo 2). (ref)