Investigadores de tres centros médicos no académicos de Holanda evaluaron de manera consecutiva 220 niños de 4 a 16 años de edad con dolor abdominal recurrente (RAP) que fueron referidos por sus médicos primarios para indagar la causa del dolor. Los pacientes fueron evaluados sistemáticamente siguiendo en todos ellos un protocolo que incluía una historia clínica estándar para caracterizar el dolor y los síntomas concomitantes, examen físico y una serie de exámenes auxiliares. Los exámenes incluyeron hemograma completo, velocidad de sedimentación, perfil renal y hepático, amilasa, calcio, fósforo, albúmina, IgE total, RAST con un panel de 6 alérgenos alimentarios, IgA total, anticuerpos de enfermedad celiaca, examen completo de orina, cultivo de orina, serología para Helicobacter, serología para Yersinia (inmunoblot), cultivo de heces, examen parasitológico de heces (incluyendo tinción de Kinyoun), antígeno fecal de Giardia por ELISA, antígeno fecal de Helicobacter por ELISA, prueba de hidrógeno en aliento con lactosa y fructosa, ecografía abdominal y radiografía simple de abdomen. Otros exámenes como endoscopía, serie de esófago-estómago-duodeno con contraste y pHmetría esofágica de 24 horas se hicieron sólo en casos seleccionados, si se consideraba necesario. El promedio de edad de inicio del dolor fue 6 años y el promedio de tiempo de enfermedad con RAP fue 2.6 años (20% de los niños tenían dolor por al menos 5 años). Dos de cada tres (66%) de los pacientes tenían dolor 4 a 7 días a la semana, 54% habían sido despertados por el dolor en la noche al menos una vez y 15% habían perdido al menos un día de clases en la escuela a la semana. En poco menos de la mitad (46%) de los pacientes el dolor disminuía después de la defecación. Todos los niños tenían un peso y talla normales para la edad. En 11% había distensión abdominal, en 57% el abdomen estaba lleno o se palpaba el colon y en 26% el recto estaba ocupado al tacto rectal. Los exámenes dieron algún resultado positivo que podría ser la causa del dolor en 88% de los pacientes. Se encontró protozoarios, principalmente Dientamoeba fragilis, en 33%, Yersinia enterocolitica en 12% e infección por H. pylori en 11%. La radiografía simple de abdomen mostró signos de constipación en 36%. Los autores concluyen que un enfoque sistemático como el que utilizaron con estos pacientes permite identificar al menos un resultado anormal que podría ser la causa orgánica del dolor abdominal recurrente en un alto porcentaje de pacientes que debería tomarse en cuenta antes de etiquetarlos como portadores de dolor abdominal funcional según los criterios de Roma. (ref)
(11-39) Una radiografía simple de abdomen y la prueba de aire espirado con lactulosa pueden ser útiles para evaluar y entender los síntomas abdominales en pacientes con Síndrome de Intestino Irritable
Entre 50% a 90% de pacientes con Síndrome de Intestino Irritable (IBS) tienen síntomas relacionados con exceso de gas en el intestino independientemente de si su molestia principal es diarrea, estreñimiento o dolor abdominal (ref) (ref). El gas intestinal se puede visualizar fácilmente con una radiografía de abdomen simple habiéndose desarrollado una técnica para cuantificar el volumen de gas intestinal (GVS) digitalizando las imágenes (ref) (ref). La prueba de aire espirado con lactulosa (LBT) se usa en la práctica clinica para detectar la presencia de sobrecrecimiento bacteriano en intestino delgado (SIBO). Aunque LBT puede adolecer de cierta precisión para el diagnóstico de SIBO (ref), en particular cuando hay que reconocer el pico de elevación de hidrógeno que corresponde al gas producido en el intestino delgado y distinguirlo del que ocurre cuando la lactulosa llega al colon, esta prueba indiscutiblemente mide la cantidad de gas que se produce cuando las bacterias intestinales fermentan la lactulosa ingerida.
Con estas premisas en cuenta, investigadores del Gangnam Severance Hospital de Seul, Corea midieron el GVS y lo compararon con los resultados de la prueba LBT y un sistema de puntaje de síntomas gastrointestinales en 84 pacientes adultos con IBS, 24 con otras formas de desorden intestinal funcional (FBD) y 25 sujetos sanos, con la finalidad de clarificar la relación entres estos tres factores (ref). A cada participante se le aplicó un cuestionario graduable con puntos de siete síntomas principales (dolor abdominal, distensión abdominal, flatulencia, constipación, diarrea, tenesmo y saciedad precoz) y se le hizo, el mismo día, la prueba de LBT y una radiografía de abdomen simple en posición supina para estimar el GVS. La prueba de LBT fue positiva en 54.8% de los pacientes con IBS y 32% del grupo control (P = 0.067). El GVS fue significativamente mayor en el grupo de sujetos con la prueba LBT positiva que en el grupo con la prueba negativa (P = 0.02). El GVS también fue significativamente mayor en los grupos IBS y otras formas de FBD que en el grupo control (P < 0.01). La severidad de flatulencia (P = 0.02) y la frecuencia de distensión abdominal (P = 0.02) fue significativamente mayor en el grupo de sujetos con la prueba LBT positiva que en aquellos con la prueba negativa. El GVS mostró una correlación positiva aunque baja con la severidad y frecuencia de distensión abdominal, flatulencia, dolor abdominal, constipación y tenesmo (P < 0.05) pero no con diarrea y saciedad precoz.
En conclusión, este estudio muestra que hay una asociación entre la magnitud del volumen de gas intestinal (GVS), los síntomas relacionados a gas y una prueba de aire espirado con lactulosa (LBT) positiva en sujetos con Síndrome de Intestino Irritable (IBS) y otras formas de desorden intestinal funcional (FBD), sugiriendo anormalidades en la producción y/o dinámica del gas intestinal en la patogénesis de los desordenes intestinales funcionales. Muy interesante.
(11-38) El tratamiento prolongado con inhibidores de la bomba de protones puede causar molestias abdominales y síndrome de intestino delgado contaminado
Cuán inocuo es usar inhibidores de la bomba de protones (PPIs) en forma prolongada? El uso crónico de PPIs en pacientes que lo requieren se considera en general adecuadamente seguro (cit). Los eventos adversos serios son extremadamente raros o su riesgo de ocurrencia se incrementa sólo marginalmente con el uso prolongado de PPIs como se ha descrito con el riesgo de fracturas y lesiones óseas en ancianos (cit). Se sabe casi nada, sin embargo, acerca de posibles efectos colaterales de los PPIs en el mismo intestino. Para investigar la posibilidad que el uso prolongado de PPIs pudiera inducir el desarrollo de síntomas intestinales y/o síndrome de intestino delgado contaminado (SIBO), investigadores de la Università di Napoli Federico II, Nápoles, Italia seleccionaron un grupo de pacientes con enfermedad de reflujo no-erosivo (NERD) a quienes les hicieron endoscopía alta y pHmetría de 24 horas y les pidieron llenar un cuestionario estructurado conteniendo preguntas acerca de severidad y frecuencia de dolor abdominal, flatulencia, distensión abdominal, diarrea y constipación. Los pacientes fueron tratados con esomeprazol 20 mg dos veces al día por seis meses. Antes de iniciar el tratamiento y ocho semanas y seis meses después, se les aplicó el cuestionario estructurado y se les hizo el examen para SIBO utilizando glucosa y midiendo hidrógeno en aire espirado (GBHT). Intervinieron en el estudio 42 pacientes de un total de 554 elegibles. Después de ocho semanas de tratamiento, 43% de los pacientes se quejaron de distensión abdominal, 17% de flatulencia, 7% de dolor abdominal y 2% de diarrea. La prevalencia de estos síntomas se incrementó aún más después de seis meses de tratamiento. La prueba de GBHT para SIBO fue positiva en 11 de 42 pacientes (26%) a los seis meses de tratamiento. Un análisis post-hoc de los pacientes participantes encontró que un porcentaje significativo de ellos (8/42, 19%, P < 0.05) reunían los criterios Roma III de Síndrome de Intestino Irritable. Los autores concluyen que el tratamiento prolongado con PPIs puede producir síntomas intestinales y SIBO y recomiendan que en pacientes con esta terapia el retiro progresivo del tratamiento o la administración de tratamiento a demanda deben ser consideradas como estrategias alternativas. (ref)
[Nota del editor: el análisis post-hoc consiste en analizar la data a posteriori en busca de patrones que no fueron especificados a priori en el plan inicial de análisis del experimento; se usa generalmente en estudios experimentales para analizar sub-grupos de pacientes cuando el resultado del estudio es negativo en el grupo total o cuando se quiere aislar el efecto menos significativo de varios que explican el resultado].
(11-37) Fundoplicatura total o parcial-posterior controla adecuadamente el reflujo crónico dos décadas después de la cirugía según un estudio en Suecia
Una cohorte de 137 pacientes con reflujo crónico, enrolada en un ensayo clínico de
cirugía anti-reflujo diseñado para comparar la eficacia de la fundoplicatura total (grupo 1) y la fundoplicatura parcial-posterior (grupo 2) entre 1983 y 1991, fue seguida prospectivamente para evaluar el resultado final a largo plazo de cada procedimiento. Después de una media de 18 años de seguimiento desde su cirugía, 79 de los 137 pacientes originales estuvieron disponibles para una evaluación de síntomas (de los 58 no disponibles, 36 [26%] habían fallecido y 22 [16%] no fueron ubicables). El control a largo plazo de ardor epigástrico y regurgitación ácida ocurrió en el 80% y 82% de los pacientes del grupo 1 y 87% y 90% de los pacientes del grupo 2 (diferencia estadísticamente no-significativa). El puntaje de disfagia fue bajo en ambos grupos (4.6 ± 1.3 en el grupo 1 y 3.3 ± 0.9 en el grupo 2, media ± SEM; diferencia estadísticamente no-significativa). Las prevalencias puntuales de molestias por flatulencia y distensión gaseosa fueron de magnitud similar en los dos grupos. La propensión o facilidad para vomitar estuvo presente en 23% y 31% de los pacientesen el grupo 1 y grupo 2, respectivamente. En conclusión, ambos métodos quirúrgicos de fundoplicación mantienen un alto nivel de control del reflujo después de dos décadas y la prevalencia de efectos colaterales mecánicos, que en estudios previos eran más favorables a la fundoplicatura parcial-posterior, es similar con cualquiera de los dos métodos en este estudio. (ref)
(11-36) Metronidazol o Saccharomyces boulardii es mejor que placebo en la infección sintomática por Blastocystis hominis
Niños con síntomas abdominales (dolor abdominal, diarrea, náusea o vómitos, flatulencia) por al menos dos semanas, examen fecal positivo a Blastocystis hominis por microscopia y ausencia de enfermedades concomitantes fueron enrolados en un ensayo clínico para comparar la eficacia clínica y parasitológica de metronidazol (30 mg/kg dos veces al día por 10 días) o Saccharomyces boulardii (250 mg dos veces al día por 10 días) versus placebo. El propósito de este ensayo fue demostrar que el tratamiento es superior al no tratamiento y que S. boulardii puede ser igualmente eficaz como metronidazol, en niños inmunocompetentes con infección sintomática por B. hominis. Los niños elegibles fueron incluidos en uno de los tres grupos de tratamiento en forma aleatoria siguiendo un modelo simple-ciego. Se incluyeron 18 niños en el grupo A (S. boulardii), 15 en el grupo B (metronidazol) y 15 en el grupo C (placebo). La evaluación clínica y parasitológica se repitió a los 15 y 30 días después de la inclusión. Los niños en el grupo placebo que continuaron sintomáticos o que seguían excretando B. hominis en las heces en el día 15 fueron tratados con metronidazol por 10 días. Las características demográficas y clínicas de los tres grupos al momento de la inclusión fueron estadísticamente similares. Cura clínica en el día 15 se observó en 77.7%, 66.6% y 40% de los niños del grupo A, B y C, respectivamente (P < 0.05 grupo A vs. grupo C; P > 0.05 grupo B vs. grupo C, P > 0,05 grupo A vs. grupo B). Desaparición de los quistes de B. hominis en las heces en el día 15 ocurrió en 72.2%, 80% y 26.6% de los niños del grupo A, B y C, respectivamente (P < 0.05 grupo A vs. grupo C; P < 0.05 grupo B vs. grupo C; P > 0.05 grupo A vs. grupo B). En el día 30, la cura clínica subió a 94.4% y 73.3% (P > 0.05) y la cura parasitológica a 94.4% y 93.3% (P > 0.05) en el grupo A y grupo B, respectivamente. Estos resultados cuestionan el consenso actual que considera que B. hominis no es necesariamente un patógeno intestinal (cit) y muestran que el tratamiento de la infección sintomática por este parásito es beneficioso desde el punto de vista clínico y parasitológico. Interesantemente, este estudio se adiciona a otros ensayos previos que muestran que S. boulardii tiene propiedades antiparasitarias contra protozoarios como E. histolytica (cit) y Giardia (cit). (ref)
(11-35) Un estudio preliminar en Taiwán muestra que el kion (jengibre) podría ser una terapia efectiva para la dispepsia funcional
El mismo grupo de investigadores que publicó un estudio que mostraba que el kion
(jengibre) tiene un efecto procinético incrementando el vaciamiento gástrico en personas sanas (cit) llevó a cabo tres años después un ensayo clínico con pacientes que padecen de dispepsia funcional, un síndrome que se caracteriza por dolor abdominal crónico o recurrente de la parte superior que ocurre en ausencia de enfermedad orgánica subyacente (cit). El propósito del estudio fue evaluar el efecto del kion (jengibre) sobre la motilidad y el vaciamiento gástrico, los síntomas abdominales y el nivel de hormonas que intervienen en la motilidad, en pacientes con este síndrome. Once pacientes con dispepsia funcional participaron dos veces en un ensayo doble-ciego aleatorio. Después de un periodo de ayuno de 8 horas, a los pacientes se les pidió ingerir tres cápsulas que contenían jengibre (1.2 gramos en total) o placebo, seguido una hora después de 500 ml de una sopa con contenido bajo de nutrientes. Luego, utilizando ultrasonido, se midió a intervalos frecuentes el área del antro, el área y diámetro del fondo, la frecuencia de las contracciones antrales y se calculó el vaciamiento medio del estómago comparando los cambios en el área antral. Las sensaciones gastrointestinales y el apetito se graduaron mediante una escala visual analógica llenada por los pacientes. Se tomaron muestras de sangre a intervalos para medir la concentración plasmática de GLP-1 (glucagón-like peptide-1), motilin y ghrelin. Se encontró que el vaciamiento gástrico (media y rango del tiempo transcurrido para vaciar la mitad del contenido del estómago) fue significativamente más rápido con jengibre (12.3 [8.5-17.0] min) que con placebo (16.1 [8.3-22.6]) (P≤0.05). Hubo una tendencia a un mayor número de contracciones antrales (P=0.06), pero no hubo diferencia en las dimensiones del fondo, los síntomas gastrointestinales o la concentración sérica de GLP-1, motilin y ghrelin. En resumen, los autores concluyen que el kion (jengibre) estimula el vaciamiento gástrico y las contracciones antrales en pacientes con dispepsia funcional pero sin efecto sobre los síntomas o los péptidos reguladores de la motilidad gástrica. (ref)
(11-34) Una fórmula láctea con alto contenido de proteínas afecta el desarrollo postnatal de la flora intestinal, aumenta la permeabilidad intestinal y altera la función inmune según un estudio experimental
Utilizando lechones de una camada de animales de laboratorio, un grupo de investigadores franceses llevaron a cabo un estudio experimental para averiguar si la alimentación con fórmulas lácteas que tienen un contenido proteico más alto que la leche de la madre podrían modificar el desarrollo de la microbiota intestinal, la barrera intestinal y las funciones inmunes con consecuencias a largo plazo. Los lechones recién nacidos recibieron calostro materno los dos primeros días y luego fueron separados de sus madres y alimentados desde el día 3 hasta el día 28 con una fórmula de contenido proteico equivalente al de la leche de cerda (Grupo NP) o con una fórmula que contenía aproximadamente 40% más de proteínas que la otra fórmula (Grupo HP). De los 29 días en adelante todos los animales fueron destetados y alimentados con una misma dieta sólida estándar hasta 160 días de edad. Se midió diariamente la ingesta oral y se pesó a los animales periódicamente hasta el final del estudio. En el periodo neonatal, se midió la concentración en el contenido ileal de bacterias aeróbicas y anaeróbicas, se evaluó la función de la barrera epitelial midiendo la translocación bacteriana y la permeabilidad a sondas pequeñas (FD4) y macromoléculas (HRP-B), se evaluó el desarrollo del tejido linfoide asociado al intestino (GALT) y se midió la concentración de haptoglobina e IgG séricos a los 2, 7 y 28 días. En el periodo pos neonatal, a los 160 días, se midió nuevamente la función de la barrera intestinal y la sensibilidad del íleon a productos bacterianos como LPS. La
ingesta calórica diaria promedio fue similar en ambos grupos, sin embargo, la ganancia de peso diaria fue significativamente mayor en el grupo HP desde el día 16 hasta el día 28. Esta diferencia desapareció en el periodo pos-destete. En el día 7, durante el periodo de alimentación con fórmula, el grupo HP mostró una implantación más acelerada de la microbiota en el íleon, con concentraciones más altas de bacterias y alteración de la función de la barrera epitelial con una mayor permeabilidad a sondas pequeñas y grandes aunque no hubo diferencia entre ambos grupos en la translocación bacteriana. Los día 7 y 28 estaba incrementada la infiltración de células T y reducidos los niveles de IL-1β y NF-κB en los lechones del grupo HP. El nivel plasmático de haptoglobina también tendió a estar reducido en el día 7. Más adelante, en el día 160, la secreción de citoquinas pro-inflamatorias en respuesta a dosis altas de LPS estaba reducida en el grupo HP en comparación con el grupo NP. En conclusión,
el principal hallazgo de este estudio fue que la alimentación de lechones con una formula láctea con alto contenido de proteínas en el periodo neonatal reduce la respuesta inflamatoria ileal a productos bacterianos como LPS en la vida adulta de estos animales. Esta respuesta alterada fue una continuación de los cambios observados en el periodo neonatal en cuanto al perfil del desarrollo de la microbiota intestinal y la función de la barrera y del sistema inmune. Los autores especulan que esta menor respuesta inflamatoria podría tener consecuencia negativas cuando en condiciones reales el intestino necesita montar una respuesta más vigorosa en presencia de bacterias patógenas. (ref)
(11-33) Comenzar la vida de adulto con obesidad implica un incremento en la morbilidad, incluyendo morbilidad fatal, a lo largo de la vida en hombres
Un grupo de investigadores del Instituto de Medicina Preventiva del Copenhagen University Hospital, Dinamarca estudió la asociación que podría haber entre ser obeso siendo adulto joven y el estado de salud el resto de la vida adulta. Para esto, examinaron los registros de 362,200 adultos jóvenes varones que ingresaron al servicio militar entre 1943 y 1977 en Dinamarca. De este grupo, identificaron a todos aquellos obesos (Indice de Masa Corporal ≥ 31.0 kg/m2) al momento de su ingreso al servicio militar y seleccionaron un grupo control tomado aleatoriamente hasta el 1% del resto de los jóvenes. Identificaron 1,862 obesos en el rango de edad de 18 a 25 años y seleccionaron 3,476 controles (la mayoría de ellos con un IMC dentro de rango normal). La información sobre el estado de salud de estos grupos se obtuvo del sistema nacional de registros. Para estimar la morbilidad relativa se empleó el modelo de regresión Cox (este método evalúa el efecto de varias variables sobre el tiempo que trascurre hasta que ocurra un evento dado), tomando en cuenta la incidencia del primer evento de la enfermedad, la ocurrencia de la enfermedad en el año precedente al fallecimiento y la prevalencia de la enfermedad cuando ocurre el fallecimiento, comparando el grupo de obesos con el grupo control. Encontraron que entre los 18 y 80 años de edad el obeso tiene un riesgo mayor de adquirir o morir por alguna enfermedad, de una gama amplia de enfermedades. Por ejemplo, la incidencia del primer evento conocido de diabetes tipo 2 fue de 450 en el grupo de obesos y 242 en el
grupo control (Riesgo relativo 4.9, 95% CI: 4.1-5.9), la ocurrencia de diabetes tipo 2 en el año previo al fallecimiento fue de 67 en el grupo control y 86 en los obesos (RR 5.2, 95% CI: 3.6-7.5) y la prevalencia de diabetes tipo 2 cuando ocurrió el fallecimiento fue de 51 en el grupo control y 86 en el grupo de obesos (RR 6.8, 95%CI: 4.6-10.1). En conclusión, este estudio muestra que la obesidad en el adulto joven incrementa el riesgo de adquirir enfermedades crónicas así como de morir por alguna de estas enfermedades a una edad más temprana que el resto de la población indicando la necesidad de evitar comenzar la vida adulta con obesidad. (ref)
(11-32) La composición de la microbiota intestinal afecta la permeabilidad de la mucosa intestinal y podría tomar parte en la patogénesis de la enfermedad celiaca en sus etapas tempranas, según un estudio experimental
Con la finalidad de averiguar si la presencia de bacterias en el intestino tienen o no que ver en la patogénesis del proceso inflamatorio crónico de la enfermedad celiaca,
investigadores de República Checa y España hicieron un estudio experimental que evaluó la integridad de la mucosa intestinal cuando ésta se expone a proteínas de gluten de trigo (gliadinas) en presencia de bacterias. Los cambios en la integridad de la mucosa intestinal se evaluaron en ratas endogámicas Wistar-AVN criadas en asepsia completa desde su nacimiento. Asas intestinales de estos animales se expusieron en combinaciones diversas a fragmentos de gliadina, interferón gamma (IFN-γ, una citoquina proinflamatoria reconocida como agente disparador de enfermedad celiaca) y bacterias intestinales patógenas (Escherichia coli o Shigella, aisladas de pacientes con enfermedad celiaca) o de la flora normal (bifidobacterias, aisladas de niños sanos). Se examinó la histología intestinal con microscopía de luz, microscopía electrónica de barrido e inmunofluorescencia. Se midió la translocación de gliadina, producción de citoquinas y adherencia in vitro de bacterias en células epiteliales IEC-6 de rata. Se encontró que fragmentos de gliadina, sólo o junto con IFN-γ, disminuyó significativamente la población de células caliciformes (goblet cells) en el intestino delgado, siendo este efecto más pronunciado en presencia de E. coli (cepa CLB2) y Shigella (cepa CBD8). La combinación Shigella CBD8–IFN-γ indujo la secreción de mucina más alta y la lesión más severa de las uniones intercelulares y, consecuentemente, la translocación de fragmentos de gliadina hacia la lámina propia. Shigella CBD8 y E. coli CBL2 se adhirieron firmemente a las células epiteliales IEC-6. El número de células caliciformes se incrementó cuando el intestino se incubó simultáneamente en Bifidobacterium bifidum (IATA-ES2) con gliadina, IFN-γ y una enterobacteria patógena. B. bifidum también incrementó la producción de factores quimotácticos e inhibidores de metaloproteinasas, que contribuyen en la protección de la mucosa intestinal. Estos resultados sugieren que la composición de la microbiota intestinal y la presencia o ausencia de bacterias específicas pueden jugar un rol en la patogénesis de la enfermedad celiaca. (ref)
(11-31) STEC puede presentarse clínicamente como gastroenteritis inespecífica similar a la gastroenteritis viral según un estudio en Canadá
Durante tres años consecutivos (2006, 2007 y 2008), el Laboratorio de Salud Pública de la Provincia de Alberta, Edmonton, Canadá recibió 2,702 muestras fecales de pacientes con diagnóstico clínico de gastroenteritis aguda viral que fueron enviadas primariamente para identificar el virus intestinal causal. El laboratorio decidió buscar en estas muestras, además, los marcadores genéticos de toxina Shiga 1 y toxina Shiga 2 mediante PCR en tiempo real a partir de muestras enriquecidos en caldos nutritivos. Las muestras provenían de la provincia de Alberta, Yukón, the Norwest Territories y Nunavut, Canadá y fueron colectadas entre mayo y septiembre de cada año. Un total de 38 muestras (1.4%) fueron positivas para los genes de toxina Shiga. Del total de muestras positivas, 15 pudieron ser cultivadas y serotipadas siendo los serotipos identificados O157:H7, O26:HNM, O26:H11, O103:H25, O21:H19 y O145:HNM, todos ellos reconocidos como cepas asociadas a brotes y Síndrome Hemolítico Urémico. Los
autores resaltan la importancia de examinar las muestras fecales de pacientes con diarrea buscando todos los posibles agentes etiológicos independientemente del cuadro clínico para no perder la opción de diagnosticar la presencia de microorganismos emergentes como Escherichia coli productor de toxina Shiga (STEC). (ref) (link1) (link2) (link3) (link4)