Los sínto
mas más frecuentes de Alergia a Proteína de Leche de Vaca (APLV) son gastrointestinales. El mecanismo inmunológico que ocasiona el desarrollo de APLV aún no está claro; se sabe que puede ocurrir mediante anticuerpos (mayormente de la clase IgE) o por activación de células del sistema inmune (principalmente Th2 y Eosinófilos) (ref). El diagnóstico de esta condición se inicia con la sospecha clínica que dan los síntomas y se confirma mediante dieta de eliminación por 2 a 4 semanas (exclusión de proteína de leche de vaca), con desaparición de los síntomas, seguida por un reto oral (re-exposición) y reaparición de los síntomas (ref). En la alergia mediada por Ig E pueden ser de ayuda algunos exámenes auxiliares como los test cutáneos (prick test y patch test) y los estudios serológicos que miden la concentración de IgE total e IgE específica contra la proteína de leche (ref) (ref). Las alergias mediadas por células (se les denomina también no mediadas por Ig E) se caracterizan por presentar un curso subagudo o crónico, los síntomas suelen ser más inespecíficos y los test cutáneos y los estudios serológicos son negativos, por lo que el diagnóstico es más difícil (ref).
Nicolas Kalach et al del Clinique Pédiatrique Saint Antoine, Hôpital Saint Vincent de Paul, Groupe Hospitalier de L ’institut Catholique de Lille, Université Catholique, Lille, France evaluaron el valor diagnóstico de la permeabilidad intestinal y 6 marcadores fecales en lactantes con sospecha de APLV (ref). La permeabilidad intestinal está alterada en adultos y niños con alergia alimentaria con manifestaciones digestivas o cutáneas (ref). Los marcadores fecales evalúan de forma no invasiva la respuesta inflamatoria intestinal y tienen un papel importante en el diagnóstico de enfermedades digestivas inflamatorias, sin embargo, los datos de su utilidad en alergia alimentaria son escasos y controversiales (ref).
El estudio: Los investigadores realizaron un estudio descriptivo prospectivo en lactantes con manifestaciones digestivas y/o extra digestivas (eccema y/o sibilancias) que sugieren APLV. Se incluyeron consecutivamente 25 niños atendidos entre diciembre 2008 y Junio 2009, con edad entre 1 a 18 meses, 14 de sexo masculino y 11 de sexo femenino. Se les siguió ambulatoriamente aplicando un plan de trabajo estándar para el estudio de alergia alimentaria que incluyó:
- Ig E e Ig G séricas específicas a leche entera de vaca, caseína, β–lactoglobulina y α-lactoalbúmina (ImmunoCap RAST tests Phadia AB®).
- Ig E sérica específica a clara de huevo, mostaza, maní y trigo (ImmunoCap RAST tests Phadia AB®).
- Test cutáneo (prick test ALK®) y prueba de parche (patch test Finn Chamber®) para leche entera de vaca, fórmula extensamente hidrolizada de caseína y fórmula extensamente hidrolizada de suero de leche.
- Análisis de la microflora fecal por reacción en cadena de polimerasa cuantitativa (TaqMan® qPCR) incluyendo total de bacterias, grupo Bacteroides/Prevotella, grupo Clostridium leptum, grupo Lactobacilli/Leuconostoc, Escherichia coli, Bifidobacterium e identificación de especies de Bifidobacterium.
- Evaluación de la permeabilidad intestinal determinando la relación lactitol/manitol en orina, después de administrar una solución acuosa de manitol y lactitol al 10% a dosis de 0.1 g/Kg de cada azúcar. Se recolectó toda la orina excretada durante las 5 horas siguientes utilizando gentamicina como preservante. Las muestras de orina se analizaron utilizando cromatografía de gases (Perkin Elmer AutoSystem KL).
- Cuantificación de los siguientes marcadores fecales: Ig A secretora y β defensina 2 (marcadores de estimulación inmune intestinal), neurotoxina derivada de eosinófilos (EDN, marcador de activación y degranulación de eosinófilos en el intestino), α-1 antitripsina (marcador de pérdida de proteínas por el intestino), factor de necrosis tumoral α y calprotectina (marcadores de inflamación intestinal). La α-1 antitripsina se cuantificó por método inmunonefelométrico (BN ProSpec® system). Los demás marcadores se cuantificaron por ELISA.
A los pacientes con cuadro clínico sugestivo de enfermedad por reflujo gastroesofágico y/o gastritis se les hizo endoscopia digestiva alta con biopsia (al menos 2 muestras de esófago para estudio de esofagitis eosinofílica y 4 muestras de estómago para investigación de infección por Helicobacter pylori). A los niños con fallo de medro se les realizó la prueba de cloro en sudor con pilocarpina. Fueron excluidos los niños con anemia (Hb < 10g/dL), fibrosis quística, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad celiaca, cirugía digestiva, sobrecrecimiento bacteriano, gastroenteritis infecciosa o parasitaria y diabetes mellitus.
Finalizada la evaluación de entrada, los niños iniciaron dieta de eliminación con exclusión de proteína de leche de vaca por 4 – 8 semanas seguido por reto oral abierto de acuerdo a las guías publicadas por la ESPHGAN (ref). Según la respuesta a la eliminación-reto, los niños fueron agrupados en dos grupos: 1) alérgico a proteína de leche de vaca (eliminación-reto, positivo) o 2) no alérgico a proteína de leche de vaca (eliminación-reto negativo). El valor diagnóstico de las diferentes pruebas ensayadas para reconocer APLV se estimó calculando las curvas ROC de cada uno de los marcadores, comparando ambos grupos. Una curva ROC es la representación gráfica de la razón de verdaderos positivos frente a la razón de falsos positivos para proporciona el mejor nivel de corte del valor predictivo de una prueba diagnóstica (ref).
Los resultados: La edad promedio de los niños fue 6.3 meses (desviación estándar 4.8). El reto oral abierto fue positivo en 11 pacientes y negativo en 14, referidos para el análisis posterior como grupo APLV y grupo control, respectivamente. Todos los pacientes del grupo APLV presentaron manifestaciones clínicas de inicio tardío; la Ig E específica contra leche de vaca fue positiva sólo en 3 de ellos. La prueba cutánea (prick-test) fue positiva en un paciente del grupo APLV (que tuvo también Ig E específica positiva contra PLV) y negativa en los demás. La prueba de parche (patch-test) fue positiva en 4 pacientes del grupo APLV (dos de ellos Ig E positivos y dos Ig E negativos) y en uno del grupo control. No hubo diferencia significativa en las características de la microflora entre el grupo APLV y el grupo control. La permeabilidad intestinal media (relación urinaria lactitol/manitol expresada en porcentaje) fue significativamente mayor en el grupo APLV que en el grupo control, con un nivel de corte óptimo para diagnóstico de 3.96% (Sensibilidad=82%, Especificidad=71%, Valor Predictivo Positivo=69%, Valor Predictivo Negativo=83%). El factor de necrosis tumoral α estuvo por debajo del límite de detección en todos los pacientes de los 2 grupos. Las curvas ROC mostraron que la neurotoxina derivada de Eosinófilos (EDN) fecal fue significativamente mayor en el grupo APLV que en el grupo control, con un valor de corte óptimo para diagnóstico de APLV de 2,818 ng/g (S=55%, E=86%, VPP=75, VPN=71%). Los demás marcadores no difirieron significativamente entre el grupo APLV y el grupo control.
Las implicancias: La frecuencia de las enfermedades alérgicas ha aumentado en los últimos años; en particular, el incremento de la APLV, que se asocia fuertemente con alimentación temprana con una fórmula de leche de vaca, se debe probablemente a la declinación de la lactancia materna exclusiva. La dificultad para el diagnóstico de APLV en lactantes, especialmente porque la mayoría de casos son no mediados por Ig E, puede hacer que esta patología no se detecte precozmente. Por otro lado, el sobrediagnóstico puede ser también un problema porque se somete al paciente a dietas de exclusión innecesarias. Es claro que se necesita una herramienta diagnóstica para enfrentar ambos lados del problema. El estudio que resumimos y comentamos aquí sugiere que el aumento de la permeabilidad intestinal y de la concentración de neurotoxina derivada de eosinófilos (EDN) puede servir para el diagnóstico de APLV en lactantes. La cuantificación de la permeabilidad intestinal midiendo lactitol/manitol en orina es un examen relativamente complejo y de alto costo; EDN fecal, en cambio, es un examen no invasivo que cuantifica esta proteína por ELISA, siendo mucho más accesible su aplicabilidad en la práctica clínica. Se requieren estudios prospectivos a gran escala para confirmar estos resultados.
Exámenes que se hacen en GastroLab relevantes a este artículo:
- Despistaje de alergias tipo IgE
- EDN (neurotoxina derivada de eosionófilos) fecal (NUEVO!!)
- Alpha-1 antripsina fecal (NUEVO!!)
- Cloro en sudor con pilocarpina
- Despistaje de enfermedad celiaca
- Sobrecrecimiento bacteriano
- Gastroenteritis infecciosa
- Parasitosis intestinal
Interesante estudio…revisando artículos de APLV encontré el que señala que hirviendo la leche u horneando las proteínas de la leche podemos actuar sobre los epítopes antigénicos y que en el 75 % de los casos mejoran de la alergia. Siendo los costos altísimos para las leches extensamente hidrolizadas ¿podemos tener esta alternativa???. Claro, el grupo en mención tiene en promedio 7.5 años (ya mayorcitos), pero existen estudios parecidos???, ¿que opinan?.
J Allergy Clin Immunol. 2008 Jul 10. Tolerance to extensively heated milk in children with cow’s milk allergy. Nowak-Wegrzyn A, Bloom KA, Sicherer SH, Shreffler WG, Noone S, Wanich N, Sampson HA. Department of Pediatrics and Jaffe Food Allergy Institute, Mount Sinai School of Medicine, New York, NY.
BACKGROUND: Cow’s milk allergy is the most common childhood food allergy. Previously we noted that children who outgrew their milk allergy had milk-specific IgE antibodies primarily directed against conformational epitopes; those with persistent milk allergy also had IgE antibodies directed against specific sequential epitopes.
OBJECTIVE: Because high temperature largely destroys conformational epitopes, we hypothesized that some children with milk allergy would tolerate extensively heated (baked) milk products.
METHODS: Children with milk allergy were challenged with heated milk products; heated milk-tolerant subjects were subsequently challenged with unheated milk. Heated milk-tolerant, unheated milk-reactive subjects ingested heated milk products for 3 months and were then re-evaluated. Immune responses were assessed in all subjects; growth and intestinal permeability were followed in heated milk-tolerant subjects.
RESULTS: One hundred children (mean age, 7.5 years; range, 2.1-17.3 years) underwent heated milk challenges. Sixty-eight subjects tolerated extensively heated milk only, 23 reacted to heated milk, and 9 tolerated both heated and unheated milk. Heated milk-reactive subjects had significantly larger skin prick test wheals and higher milk-specific and casein-specific IgE levels than other groups. At 3 months, subjects ingesting heated milk products had significantly smaller skin prick test wheals and higher casein-IgG(4) compared with baseline; other immunologic parameters, growth, and intestinal permeability were not significantly different. Heated milk-reactive subjects had more severe symptoms during heated milk challenge than heated milk-tolerant subjects experienced during their unheated milk challenge.
CONCLUSION: The majority (75%) of children with milk allergy tolerate heated milk.
Está reportado que al hervir la leche se disminuye la inmunogenicidad de las proteínas del suero, pero no de la caseína. Creo que podríamos considerar los resultados del estudio para una población con grupo etáreo similar. En lactantes, la mejor alternativa costo-beneficio sería fomentar la lactancia materna exclusiva. ¿Hervir la fórmula maternizada ya preparada podría alterar el perfil de nutrientes? No encontré artículos similares. Hay uno que evalúa el efecto térmico en la respuesta alérgica de ratones ¿Qué les parece?
Effect of thermal processing of cow and buffalo milk on the allergenic response to caseins and whey proteins in mice J Sci Food Agric. 2013 Jan 3 Shandilya UK, Kapila R, Haq RM, Kapila S, Kansal V. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23436735)
BACKGROUND: Heat treatment is the most common method for reducing pathogen load, but it remains controversial in reducing the incidence of hyperimmune reactions. The aim of this study was to compare the allergenicity of caseins (CSN) and whey proteins (WP) of thermally processed cow and buffalo milk in a mouse model. Swiss albino mice were sensitised by intraperitoneal injections (administered in three doses at weekly intervals) of CSN or WP from cow or buffalo milk for the evaluation of humoral response and splenocyte stimulation index.
RESULTS: After 3 weeks of intraperitoneal stimulation of mice with milk proteins, the sterilised milk protein group displayed significantly lowered (P ≤ 0.05) serum IgG and IgE levels, while considerably increased cow milk protein-specific responses (IgE) were shown by proteins of pasteurised milk compared with those of raw milk. The stimulation index of splenocytes induced by CSN or WP of boiled and sterilised milk was also lower (P ≤ 0.05) than that of raw milk of both cow and buffalo.
CONCLUSION: The experiment showed that boiling and sterilisation of cow and buffalo milk clearly affect the allergenicity by decreasing the humoral and cell-mediated responses in mice. All results indicated that CSN and WP of sterilised milk are less allergenic than those of raw milk in mice.