La reciente pandemia de influenza A/H1N1 que emergió en México a principios del 2009 estimuló la adopción de medidas a gran escala para prevenir su transmisión: vacunación masiva contra el virus de la influenza, restricciones en servicios de transporte masivo y viajes no esenciales, cierre de colegios y otros lugares públicos y una campaña masiva de lavado de manos. Si bien la vacuna contra el virus influenza es posiblemente la medida preventiva específica más efectiva (ref), el lavado de manos también sirve para prevenir la transmisión indirecta ya que los dedos de las manos se contaminan al contacto con gotas del moco respiratorio que expulsa el enfermo al toser o estornudar (ref). El lavado de manos con agua y jabón o un desinfectante para manos a base de alcohol reduce significativamente la cantidad de partículas virales que están en la superficie de las manos (ref), cualquiera sea el sistema que se use (espuma, gel o toallitas) (ref). Este hábito sanitario se ha extendido considerablemente, especialmente en Europa y Norteamérica donde es común encontrar dispensadores de alcohol-gel en lugares públicos como aeropuertos, supermercados y restaurantes. El mercado de desinfectante de manos en los Estados Unidos ha crecido de US$ 28 millones en el 2002 a US$ 80 millones el 2006 y se estima que llegará a valer US$ 402 millones en el 2015 (ref). Podría este nuevo hábito sanitario masivo tener algún efecto en la epidemiología de otras enfermedades infecciosas? Un grupo de investigadores de Francia examinó la data disponible para ver si la epidemiología de la diarrea aguda, una enfermedad que está en monitoreo regular en ese país, había sido afectada por las medidas tomadas para contener la extensión de la pandemia de influenza (ref).
El estudio
Sentinelles es una red de 1,300 médicos generales voluntarios que trabajan en los principales centros poblados de Francia y reportan regularmente los casos que ocurran de ocho enfermedades que están en vigilancia (http://www.sentiweb.org/). Entre las enfermedades bajo vigilancia están diarrea aguda (desde 1990) y síndromes gripales (influenza-like, desde 1984). La definición de caso que usan para reportar diarrea aguda es 3 o más deposiciones líquidas o blandas por día por menos de 14 días. La definición de caso para influenza es fiebre > 39ºC de inicio súbito con mialgias y síntomas respiratorios y no incluye confirmación microbiológica por lo que, estrictamente, se tratan de casos de posible influenza. De la base de datos generada por este sistema de vigilancia, los autores de este estudio calcularon el número de casos reportados de diarrea aguda y posible influenza por semana durante el periodo 2009-2010. Usando un método estadístico de remuestreo (bootstrapping) calcularon los mismos parámetros para el periodo 2004-2008 (el periodo previo a la emergencias de la pandemia de influenza A/H1N1). Para analizar la evolución de las ventas de alcohol gel para desinfectar las manos utilizaron un sistema de reporte de ventas que hacen regularmente desde el 2007 las 22,458 farmacias activas del país. Tomaron una muestra de 3,004 farmacias estratificadas por volumen de ventas, área geográfica y ubicación (rural o metropolitana).
Los resultados
La influenza pandémica del 2009 en Francia fue diferente en tiempos y magnitud que la influenza estacional de los 5 años previos. La epidemia del 2009 empezó en julio, su pico más alto fue a mediados de noviembre y terminó en enero 2010. En los años previos, la epidemia fue de noviembre a abril con un pico en enero. Además, el pico máximo de la epidemia del 2009 fue más alto que el de años previos. El número de casos de diarrea aguda el 2009 en Francia fue inicialmente más bajo (-24%; 95% CI: -36%, -9%) y luego rebotó a cifras significativamente más altas (+40%; 95% CI: 22%, 62%) con un exceso de 574,440 casos (+14%; 95% CI: -2%, +34%) en comparación con años anteriores. Las ventas de alcohol gel para manos en Francia aumentaron poco antes y durante las semanas iniciales de la epidemia de influenza pero se cayeron bruscamente justo antes del inicio del pico máximo de esta epidemia. La epidemia de diarrea aguda empezó cuando las ventas de alcohol gel estuvieron en sus niveles más bajos. En síntesis, la epidemia de diarrea aguda en Francia, que en los 5 años precedentes había comenzado antes de la epidemia de influenza, el 2009-2010 comenzó después y tuvo un rebote dramático causando más de 570,000 casos adicionales de diarrea aguda, especialmente entre los más jóvenes, en comparación con años anteriores.
Las implicancias
Los resultados de este estudio sugieren que las medidas de protección que se tomaron para mitigar la magnitud de la epidemia de influenza del 2009-2010 en Francia (especialmente el lavado de manos, indicado por el incremento de ventas de alcohol gel) tuvieron un aparente efecto protector contra la epidemia invernal de diarrea aguda (se demoró en aparecer y la incidencia fue inicialmente más baja de lo esperado). Sin embargo, la epidemia de diarrea aguda se presentó de todas maneras y con mayor fuerza que en años anteriores (la incidencia se incrementó en 40%), una vez finalizada la epidemia de influenza, cuando había declinado el uso de alcohol gel. No sorprende mucho que el uso extensivo de la higiene de manos que se usó para prevenir una enfermedad (la influenza) haya actuado también para prevenir otra enfermedad igualmente transmisible por las manos como es la diarrea aguda (ref). Lo que llama la atención es este efecto de rebote que ocurrió en Francia cuando ingresó la epidemia de diarrea aguda causando mucho más casos de lo habitual.
Se ha teorizado bastante acerca del carácter interrelacionado de las enfermedades que se presentan en un ecosistema dado. Como secuela de la gigantesca epidemia de cólera que atacó Latinoamérica en 1991 y los años siguientes, fiebre tifoidea y hepatitis A “desaparecieron” literalmente por varios años. Esto pudo haber ocurrido como consecuencia del mejoramiento de los hábitos de higiene personal y las mejoras que se introdujeron en los sistemas públicos de agua y alcantarillado para atacar el cólera. Sin embargo, es posible también que esto haya sido el resultado de alguna interacción biológica entre estas enfermedades. Se dice que dos enfermedades son sindémicas cuando ocurren en una misma población en forma secuencial o concurrente, donde una de las enfermedades influye exacerbando o disminuyendo la ocurrencia o severidad de la otra (ref). La base de la sindemia es la existencia de alguna interacción biológica entre dos enfermedades. Hay varios ejemplos de enfermedades sindémicas que interactúan entre sí: sarampión y alergia (ref); infección viral y diabetes (ref); alpha-thalasemia y malaria (ref); tripanosomiasis y malaria (ref); fibrosis quística y fiebre tifoidea (ref); helmintiasis y alergia (ref). Con los datos del estudio de Francia podemos añadir a la lista influenza y diarrea aguda.
Un comentario final
Este sistema de vigilancia epidemiológica que tiene Francia, basado en apenas 1,300 médicos estratégicamente distribuidos por todo el país, que reportan regularmente la ocurrencia de sólo 8 enfermedades, es un modelo que nuestros países podrían y deberían aplicar. Es simple, de bajo costo, suficientemente preciso para el propósito de vigilar el comportamiento de las enfermedades más prevalentes y funciona maravillosamente fuera del aparato burocratizado de los servicios de salud. Qué nos impide implementar un sistema así, aquí en el Perú?