El Panel Meningitis/Encefalitis del Sistema FilmArray®

LCR - Líquido CefalorraquídeoFilmArray® es un sistema de PCR múltiple en tiempo real creado por la compañía BioFire para la detección simultánea de bacterias, virus y parásitos en materiales biológicos como líquido cefalorraquídeo, heces, sangre y secreciones respiratorias. La reacción en cadena de la polimerasa (PCR, por sus siglas en inglés), detecta y amplifica una secuencia específica del ADN de un organismo (que es como su huella digital) [NOTA: Si el organismo tiene ARN en lugar de ADN, como ocurre con algunos virus, el sistema forma ADN a partir del ARN por transcripción reversa]. El PCR múltiple puede detectar varios organismos simultáneamente. El tiempo real permite que la detección sea más rápida. El Panel Meningitis/Encefalitis del Sistema FilmArray® detecta:

6 bacterias:

  • Escherichia coli K1
  • Haemophilus influenzae
  • Listeria monocytogenes
  • Neisseria meningitidis [encapsulado]
  • Streptococcus agalactiae [Streptococcus grupo B o GBS] y
  • Streptococcus pneumoniae

7 virus:

  • Cytomegalovirus
  • Herpes simplex virus 1
  • Herpes simplex virus 2
  • Human herpesvirus 6
  • Enterovirus
  • Human parechovirus y
  • Varicella zoster virus

1 hongo:

  • Cryptococcus gattii/neoformans

Se necesitan, como mínimo, 200 microlitros (aproximadamente 5 gotas) de líquido cefalorraquídeo  (LCR) obtenido por punción lumbar de un paciente con síntomas y signos de meningitis o encefalitis. El LCR se debe obtener en un frasco estéril, no se debe centrifugar y debe ser enviado al laboratorio lo más pronto posible (la muestra es válida hasta por 24 horas a medio ambiente [max. 23ºC] y hasta por 7 días en refrigeración [4ºC]). Este examen se hace en el local central de GastroLab (Av. El Polo 740, Of. C-414, Surco, Telf.: 250-1884). GastroLab brinda un servicio de recojo de muestras que hay que coordinar llamando al 988-801-315.

A continuación una reseña sobre los patógenos que detecta el Sistema FilmArray® en LCR:

Escherichia coli K1. Las infecciones del Sistema Nervioso Central (SNC) por bacterias coliformes que normalmente residen en el intestino son más importantes en el recién nacido y en el prematuro, en quienes puede ser la causa de 30% a 45% de estas infecciones, con una mortalidad de 13% a 25%. En los adultos la infección del SNC por coliformes es menos común y ocurre generalmente por trauma craneal expuesto o después de intervenciones quirúrgicas del SNC. La mortalidad en adultos puede ser de 28% a 36%. Cerca del 80% de las E. coli que se aíslan en LCR corresponden a la cepa K1. El antígeno K1 es una cápsula que protege a la bacteria del sistema inmune.

Haemophilus influenzae. Es un cocobacilo gram-negativo que se aísla exclusivamente de los humanos. Dependiendo de la presencia o ausencia de una cápsula polisacárida, las cepas de H. influenzae se dividen en encapsulados y no-encapsulados. Las cepas encapsuladas se dividen en seis serotipos (a, b, c, d, e y f). Antes de la introducción de las vacunas conjugadas contra el Hib, este serotipo era la causa de > 80% de las infecciones invasivas por H. influenzae, principalmente en niños hasta los 5 años de edad, con una mortalidad de 3% a 6% y 20% a 30% de secuelas permanentes en los sobrevivientes. Aunque este escenario ha cambiado drásticamente en los países con coberturas altas de esta vacuna, la meningitis por H. influenzae continúa siendo un problema importante debido a los serotipos no-tipificables (no encapsulados), particularmente cuando hay condiciones predisponentes como otitis media, sinusitis, inmunodeficiencias, diabetes, o traumas encéfalo-craneanos con fuga de LCR.

Listeria monocytogenes. Es un bacilo gram positivo muy ubicuo que se puede encontrar en el suelo, el agua y en el intestino de adultos humanos sanos (hasta 5% de adultos sanos). La listeriosis, la enfermedad causada por Listeria monocytogenes, es una de las infecciones bacterianas más severas transmitidas por alimentos, debido a su alta mortalidad aún con tratamiento antibiótico temprano. La listeriosis invasiva puede causar aborto, sepsis, meningitis y meningoencefalitis. La población en riesgo de desarrollar listeriosis invasiva incluye los inmunosuprimidos, embarazadas, neonatos, fetos, ancianos y los portadores de enfermedades hepáticas crónicas.

Neisseria meningitidis [encapsulado]. El meningococo (como se le conoce más popularmente a esta bacteria) es un diplococo gram-negativo que se transmite por contacto con secreciones respiratorias, a menudo de portadores asintomáticos. Hay por lo menos 12 serogrupos de N. meningitidis, seis de los cuales están asociados a epidemias (grupos A, B, C, W, X y Y). El serogrupo se refiere a diferentes tipos de antígenos capsulares siendo patógenos sólo los encapsulados. La enfermedad meningocócica se puede presentar en una de dos formas, meningitis o meningococemia, en casos aislados o en brotes epidémicos. Es más común en lactantes, niños y adultos jóvenes que viven en condiciones de hacinamiento como residencias universitarias o cuarteles militares. La enfermedad puede progresar muy rápidamente (< 24 horas) con hipotensión, falla orgánica múltiple, choque, isquemia periférica y una tasa de mortalidad de 5% a 10%. Hay 6 vacunas contra N. meningitidis disponibles en el mundo, varias de ellas polivalentes. En los países con alta cobertura de vacuna contra el serogrupo C la meningitis meningocócica por este serogrupo se ha reducido notoriamente.

Streptococcus agalactiae [Streptococcus grupo B o GBS]. Es una causa importante de meningitis en neonatos, especialmente en prematuros y ocurre generalmente como parte de una sepsis neonatal. El factor de riesgo más común para la enfermedad neonatal es la colonización materna con esta bacteria. En pacientes adultos la infección por GBS se asocia a edad avanzada o alguna condición subyacente severa. La incidencia de la infección neonatal por GBS en los Estados Unidos y Europa disminuyó notoriamente desde que se instituyó el tratamiento antibiótico profiláctico administrado varias horas antes del parto.

Streptococcus pneumoniae. El neumococo coloniza la parte superior del aparato respiratorio en portadores asintomáticos y es una de las causas más frecuentes de otitis media, sinusitis, bronquitis, conjuntivitis y neumonía adquirida en la comunidad. En niños y ancianos el neumococo puede diseminarse y causar meningitis (20% a 30% de los casos de meningitis bacteriana en los países con bajas coberturas de vacunación contra el neumococo). En pacientes inmunosuprimidos o debilitados puede causar septicemia (neumococemia) y otras enfermedades invasivas como osteomielitis, artritis séptica, endocarditis, pericarditis, peritonitis y abscesos cerebrales. Se transmite por contacto con secreciones respiratorias de portadores asintomáticos o por contacto directo con personas enfermas con infecciones por esta bacteria. Hay dos vacunas polivalentes contra el neumococo aprobadas por el FDA (conjugada y polisacárida) que reducen el riesgo de enfermedad invasiva y neumonía neumocócica en 50% a 80% en inmunocomprometidos y personas mayores de 65 años. Para la vacunación rutinaria de niños se recomienda la vacuna conjugada polivalente que reduce el riesgo de enfermedad severa entre 71% a 93%.

Cytomegalovirus (CMV). Es un virus DNA de la familia Herpesviridae. La infección por CMV está ampliamente diseminada en todo el mundo, estimándose por datos de seroprevalencia que cerca del 100% de la población en los países en desarrollo y entre 30% y 90% en los países desarrollados adquieren la infección en algún momento de su vida. La transmisión de la infección ocurre generalmente de manera vertical (madre-feto) durante el embarazo o el parto. Dependiendo de la carga viral, el resultado de esta transferencia del CMV de la madre al feto puede resultar en infección congénita con secuelas serias de largo plazo, puede manifestarse poco después del nacimiento en la forma de síndrome parecido a la mononucleosis o puede pasar inadvertida por el resto de una vida normal como una infección latente. CMV es un patógeno oportunista en personas con inmunodeficiencias, sea como infección primaria o activación de una infección latente. La infección severa por CMV en personas inmunocompetentes es rara. Antes de la era de los antiretrovirales cerca de la mitad de los pacientes con VIH desarrollaban infección severa por CMV, principalmente retinitis, colitis o neumonía. Sin tratamiento esta infección en estos pacientes suele ser fatal.

Herpes simplex virus 1 y 2 (HSV-1 y HSV-2). HSV-1 y HSV-2 son dos virus DNA de la familia Herpesviridae que se conocen principalmente por las lesiones ulcerativas que causan en la piel y mucosas. La infección por HSV-1 ocurre generalmente en la niñez y se manifiesta primariamente con lesiones orales, mientras que la infección por HSV-2 se presenta con lesiones genitales y ocurre mayormente en la vida adulta, asociada con la actividad sexual. Con la infección inicial (que muchas veces puede ser asintomática) el HSV se establece en forma permanente en las células nerviosas. Este virus se puede reactivar en algún momento de la vida, causando lesiones de superficie u otras formas de enfermedad severa (como infección del SNC), en relación a fiebre, traumas físicos, exposición a la luz solar (radiación ultravioleta), estrés emocional, irregularidades hormonales y cambios en el estado del sistema inmune. Se estima que el 90% de la población a nivel mundial está infectada con HSV-1 y 15% a 80% con HSV-2 (la seroprevalencia con HSV-2 depende de la edad, género y región de residencia). El HSV es una de las causas más comunes de encefalitis viral y una causa relevante de meningitis. .

Human herpesvirus 6 (HHV-6). HHV-6A y HHV-6B son las dos especies que se conocen en la actualidad de este virus. Más del 95% de la personas encima de los 2 años de edad tienen la infección con una o ambas de estas dos variantes. La infección es de tipo latente (asintomática) en la inmensa mayoría, indicando la capacidad que tienen este virus para integrarse en las células del huésped. Está bien establecido que la infección primaria con HHV-6B ocurre en la infancia y se manifiesta clínicamente como una enfermedad eruptiva llamada roséola o exantema súbito. No se tiene aún la misma certeza acerca de las características de la infección por HHV-6A aunque se sabe que esta variante tiene mayor neurotropismo que la HHV-6B. Se ha encontrado HHV-6 en tejidos del SNC, incluido el cerebro, donde puede causar lesiones tisulares que conducen a meningitis/encefalitis. Aunque se ha descrito esta infección en pacientes inmunocompetentes, es bastante más común en inmunosuprimidos. Sin embargo, es bien conocido que HHV-6 se puede reactivar en pacientes asintomáticos y que se puede detectar por PCR también en personas sanas sin signos de infección activa. Hay estudios que muestran que el DNA del HHV-6 se puede detectar por PCR en el tejido cerebral de personas sanas sin signos de infección activa y que el DNA del HHV-6 puede persistir en el LCR después de una infección aguda. Dada la prevalencia de infección latente y la posibilidad de reactivación asintomática, un resultado positivo de HHV-6 por PCR debe ser interpretado cuidadosamente en el contexto de los síntomas clínicos y otras pruebas de laboratorio.

Enterovirus (EV). Son virus RNA pequeños de la familia Picornaviridae, asociados a una gama de condiciones infecciosas que van desde enfermedades leves o asintomáticas hasta enfermedades graves del SNC que requieren hospitalización. La infección por EV ocurre con más frecuencia en niños y durante los meses de verano. Los serotipos más comunes de EV son los coxsackievirus A9 y B1 y los echovirus 6, 9 y 18, que representan más del 50% de los casos. La infección se transmite por vía fecal-oral así como por secreciones respiratorias y se puede diseminar rápidamente en grupos poblacionales cerrados, particularmente si las condiciones de salubridad no son buenas. Los EV están entre los agentes que se identifican con más frecuencia en casos de meningitis/encefalitis.

Human parechovirus (HPeV). Es otro género de la familia Picornaviridae que fue originalmente clasificado como Enterovirus. A la fecha se han identificado al menos una docena de serotipos de HPeV. Estudios de seroprevalencia indican que cerca del 100% de la población adulta ha tenido infección por este virus, la mayoría durante la niñez. Al igual que con EV, HPeV se transmite por vía fecal-oral y por vía respiratoria y la enfermedad suele ser leve con síntomas gastrointestinales o respiratorios. La enfermedad con el serotipo HPeV-3 suele ser más severa y puede presentarse en la forma de sepsis, meningitis, encefalitis o hepatitis, en menores de 3 meses de edad. Estudios recientes de lactantes con sospecha de infección del SNC o sepsis reportan el hallazgo de HPeV en el LCR con una prevalencia de 3% a 17%, con el serotipo HPeV-3 en prácticamente la totalidad de los casos. Estudios de imágenes obtenidas por resonancia magnética de recién nacidos que sobrevivieron a una infección del SNC por HPeV muestran lesiones en la sustancia blanca del cerebro que se asocian a discapacidades del desarrollo más adelante.

Varicella zoster virus (VZV). Es un virus DNA de doble hélice de la familia Herpesviridae que usualmente causa infecciones en la niñez (varicela) y se establece en forma latente en células del tejido nervioso donde puede reactivarse posteriormente (zoster). Las partículas virales del VZV se transmiten del individuo infectado mediante un efecto de aerosol que infecta primariamente las células epiteliales del tracto respiratorio del huésped susceptible. Después de un periodo de incubación de 14 a 16 días, la infección primaria se manifiesta con fiebre, malestar y un rash máculo-pápulo-vesicular característico. A continuación, el VZV se establece en los ganglios sensoriales del sistema nervioso donde permanece en estado latente. Se estima que más del 90% de la población del mundo ha sido infectada con el VZV y que 10% a 30% desarrollan zoster, una erupción dolorosa en el trayecto de un ganglio dorsal. Se ha demostrado que el VZV se puede encontrar en la sangre mediante PCR, en forma transitoria, en personas de edad, asintomáticas, inmunocompetentes o inmunocomprometidas, lo que sugiere que la reactivación ocurre a lo largo de la vida pero que está controlada por el sistema inmune. Encefalitis y meningitis son complicaciones tanto de varicela como de zoster. En pacientes inmunocomprometidos la enfermedad neuronal por VZV puede convertirse en crónica y causar un deterioro progresivo y la muerte. Hay dos vacunas aprobadas por el FDA para prevenir la infección por VZV, una para usar en niños contra varicela y otra para el adulto mayor contra zoster.

Cryptococcus gattii/neoformans. Son dos hongos que en su estado natural se encuentran en el suelo y en el excremento de las aves y que pueden ser patógenos para el humano. Se adquieren por inhalación y diseminación a diferentes órganos y sistemas, particularmente el cerebro y las meninges. C. neoformans es considerado un patógeno oportunista en individuos inmunocomprometidos. Las infecciones por C. gatti son relativamente raras pero están en incremento. Se reportaron inicialmente en las zonas tropicales y subtropicales del mundo pero últimamente se han descrito casos de infección por C. gatti también en el hemisferio norte, incluyendo algunos casos en pacientes inmunocompetentes con alguna enfermedad subyacente. La mortalidad de la meningitis por criptococo es alta y puede ir de 10% hasta 50% (en pacientes inmunocomprometidos).

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