Diagnóstico de la Fibrosis Quística (primera parte)

Mi profesor de cirugía, el recordado Dr. Luis Carrillo Maurtua, en una de sus clases magistrales sobre pancreatitis aguda, cuando describía de una manera tan estremecedoramente vívida el intenso e inconfundible dolor abdominal de esta enfermedad nos dijo al final, “sin embargo, la mayoría de los casos de pancreatitis aguda que van a ver, no serán así de típicos”. Y tenía razón, en la vida real, después de más de tres décadas de ejercer la medicina, uno termina convencido que para el diagnóstico de la mayoría de enfermedades relevantes hay que hacer un auténtico esfuerzo de observación, acopio de datos y reflexión ya que lo típico, como está descrito en los libros de medicina, ocurre más bien por excepción. Quizás esta sea la característica más fascinante de esta profesión. Por algo William Osler decía que “la medicina es el arte de la incertidumbre y la ciencia de la probabilidad”.

Cromosoma 7 CFTR genLa Fibrosis Quística no es una excepción. La forma típica de presentación de esta enfermedad, la de un niño de unos 2 años de edad con infección respiratoria (bronquitis, neumonía o sinusitis) persistente o recurrente, con deterioro progresivo de la función respiratoria, heces voluminosas, grasosas, de olor rancio y desnutrición, a pesar de buen apetito, se da pero pocas veces con esta combinación tan lógica y obvia de síntomas y signos. Después de todo, la Fibrosis Quística es una enfermedad que resulta de una mutación genética del gen que codifica la síntesis de una proteína llamada CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator – regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística), localizado en el brazo largo del cromosoma 7. Las posibles mutaciones de este gen son numerosas (se estima actualmente en cerca de 2,000 diferentes mutaciones). La expresión fenotípica (los síntomas de presentación) de estas mutaciones ocurre, como es predecible, en múltiples combinaciones.

CFTRLa proteína CFTR reside en la membrana apical de las células epiteliales que recubren las estructuras tubulares distribuidas por todo el cuerpo (por simplicidad, aquí las vamos a llamar ductos). CFTR funciona como un canal que facilita la salida de cloro y agua de la célula epitelial hacia el lumen (el espacio interior del ducto). Esta función es muy importante para humectar y mantener fluidas las secreciones que llegan al lumen de los ductos. El defecto básico de la Fibrosis Quística es la ausencia o mal funcionamiento de la proteína CFTR lo que ocasiona una incapacidad de mantener desatascados los ductos distribuidos por varias partes del cuerpo Por ejemplo, los bronquios y los ductos que intercomunican los senos paranales (aquellos que se enferman cuando hay sinusitis) están tapizados por una fina membrana epitelial que secreta una sustancia viscosa (moco) que normalmente está bien humectada y fluye libremente al exterior. En la Fibrosis Quística, este moco es extremadamente viscoso, seco, no fluye, se queda adherido al ducto, se acumula y lo obstruye. Esto explica los síntomas respiratorios recurrentes y las complicaciones infecciosas que padecen estos niños. Otro tanto ocurre en los ductos del páncreas que se atascan e impiden la salida de las enzimas digestivas, dificultando la digestión de los alimentos y originando el síndrome de malabsorción (principalmente de grasas) con pobre ganancia de peso y desnutrición.

Clases de mutaciones FQLa Fibrosis Quística involucra diversos grados y mecanismos de mal funcionamiento de las células epiteliales del intestino, sistema respiratorio, páncreas, hígado y vías biliares, sistema reproductivo y glándula sudoríparas. La severidad de la obstrucción de los ductos, la edad de presentación, el grado de compromiso de los diferentes sistemas ductales, varía según la mutación que está en juego. A la fecha se reconocen seis clases de mutaciones según cuál sea el defecto básico en la síntesis del CFTR. La tabla muestra las mutaciones más comunes, el tipo de defecto, las consecuencias y la forma de presentación clínica de cada una de estas seis clases. Las clases I, II y III son las formas más clásicas y más conocidas. Las clases IV, V y VI corresponden a las formas menos típicas y que pueden presentarse recién en la vida adulta. Se estima que un buen porcentaje de personas con estas formas atípicas de Fibrosis Quística viven sin saber que tienen esta enfermedad. Los médicos debemos aumentar nuestro grado de alerta acerca de la Fibrosis Quística, no solo porque el diagnóstico más precoz mejora el pronóstico considerablemente, sino porque hay formas clínicas menos severas pero trascendentes que pasan sin diagnóstico.

Referencias

  1. Orenstein DM, Rosenstein BJ, Stern RC, eds. Cystic Fibrosis Medical Care. Philadelphia: Lippincott Williams & wilkins, 2000
  2. CFTR.Info. CFTR Mutations. Understanding how CFTR mutations influence disease prognosis. http://www.cftr.info/about-cf/cftr-mutations/
  3. Petitt RS. Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator–Modifying Medications. http://www.medscape.com/viewarticle/768501_2

 

Suprimir el ácido gástrico no es del todo inocuo

supresores de acido copyLos padres de los niños a quienes trato con supresores de la acidez gástrica (generalmente por reflujo gastroesofágico severo o persistente) me suelen preguntar qué efectos adversos pueden tener estos medicamentos, cuando se enteran que el tratamiento planeado podría durar entre 6 y 12 semanas.

No obstante estos medicamentos tienen un perfil de seguridad bastante aceptable, esto es lo que se sabe sobre las consecuencias adversas potenciales de la supresión prolongada del ácido gástrico:

  1. La inhibición de la producción de ácido gástrico con fármacos como los antagonistas de receptor H2 (p. ej., ranitidina) o los inhibidores de la bomba de protones (p. ej., omeprazol) puede incrementar el riesgo de adquirir gastroenteritis aguda (Freeman R et al, 2015) y neumonía adquirida en la comunidad (Lambert AA et al, 2015), aunque sobre esta posible asociación sigue habiendo controversia (Estbom L et al, 2015)
  2. En prematuros tratados con supresores de ácido gástrico se incrementa el riesgo de infecciones (Terrin G et al, 2012) y enterocolitis necrosante (More K et al, 2013)
  3. La incidencia de infección por Clostridium difficile, adquirido en el hospital o en la comunidad, es mayor en los que toman medicamentos que suprimen el ácido del estómago, sean adultos (Imhann F et al, 2015) o niños (Freedberg DE et al, 2015), aunque esta posible asociación también sigue en controversia (Novack L et al, 2014)
  4. En adultos, deficiencia de vitamina B12 (Lam JR et al, 2013) y fractura de cadera (Zhou B et al, 2015) ocurre con más frecuencia entre los que toman crónicamente supresores del ácido gástrico
  5. En pacientes con gastritis por Helicobacter pylori, no tratada o inadvertida, la supresión del ácido del estómago puede acelerar el desarrollo de gastritis atrófica (Ko Y et al, 2015) por lo que es recomendable llevar a cabo alguna prueba para detectar si hay H. pylori en el estómago (y tratarlo) antes de iniciar el tratamiento de largo plazo con algún supresor de ácido del estómago

Como con cualquier otro medicamento, la mejor protección contra estos efectos colaterales de los supresores del ácido gástrico es el uso racional de estos medicamentos, es decir, prescribirlos sólo cuando son realmente necesarios y a la menor dosis posible que resulte efectiva para controlar los síntomas, sin pretender una supresión total de la acidez.

Sensibilidad no celiaca al gluten – qué es?

CerealesUno puede hacer una reacción adversa al gluten aún sin tener enfermedad celiaca o sin haber desarrollado alergia al gluten. A esta condición se la llama convencionalmente sensibilidad no celiaca al gluten (NCGS, por su siglas en inglés), término fijado por la medicina recién el año 2012 (Catassi C et al, 2013).  El reconocimiento de la existencia de la  Sensibilidad No Celiaca al Gluten es un ejemplo interesante en la historia de la medicina contemporánea de una enfermedad emergente cuya identificación es el resultado de la intuición de los pacientes más que de investigaciones médicas. Esta vez los pacientes se anticiparon a los médicos (ouch!). Relatos anecdóticos de pacientes diagnosticados originalmente como portadores de Síndrome de Intestino Irritable que, por su propia iniciativa, descubrieron que sus síntomas mejoraban al consumir productos libres de gluten (Rostami K et al. 2012) y estadísticas de demanda que indican un consumo de productos libres de gluten (15 a 25% de la población) muy superior a la que podría esperarse por prevalencia de la enfermedad celiaca (1-2% de la población) (Sander DS et al, 2012) (Aziz I et al, 2012), mostraban a los médicos que la población había descubierto una nueva enfermedad.

El gluten es una proteína que se encuentra en abundancia en el trigo y en menor cantidad en otros cereales como centeno y cebada. Otras gramíneas como avena, arroz y quinua no contienen gluten (avena contiene una proteína llamada avenina que produce los mismos síntomas que el gluten en algunos celiacos). El trigo (sobre todo en su forma de harina) es uno de los alimentos básicos del ser humano, aunque su consumo per cápita es bastante más alto en las comunidades occidentales que en las asiáticas, donde mas bien el arroz es el que se consume en mayor cantidad. Por alguna razón, hasta ahora desconocida, el ser humano no ha desarrollado intolerancia al arroz pero sí al trigo (específicamente al gluten). Actualmente se reconocen tres variantes de enfermedades asociadas al consumo de gluten: 1) Enfermedad celiaca, 2) Alergia al gluten (mediada por IgE) y 3) Sensibilidad no celiaca al gluten. (Vriezinga SL et al, 2015)

La enfermedad celiaca es una enfermedad inflamatoria, crónica, autoinmune, permanente, que ocurre en personas genéticamente susceptibles, en quienes la exposición al gluten causa destrucción progresiva de las células epiteliales del intestino delgado proximal. La enfermedad se puede presentar con los síntomas clásicos de diarrea crónica y pérdida de peso o con síntomas menos típicos como talla baja, fatiga (sin causa aparente), molestias abdominales parecidas al síndrome de intestino irritable, osteoporosis, trastornos neurológicos, dermatitis herpetiforme (una dermatitis intensamente pruriginosa) o anemia. La enfermedad se puede detectar también en personas de ciertos grupos de riesgo, aparentemente asintomáticas. El criterio estándar para el diagnóstico de enfermedad celiaca es la demostración de cambios histológicos característicos en biopsia de duodeno, en presencia de anticuerpos anti-endomisio o anti-transglutaminasa en el suero. La enfermedad celiaca afecta al 1-2% de la población, aunque la prevalencia varía considerablemente en las diferentes regiones del mundo. El tratamiento de la enfermedad celiaca consiste en evitar de por vida alimentos que contienen gluten. La mejoría clínica es evidente al cabo de algunas semanas bajo esta dieta. (Green PH, 2007)

La alergia al gluten es una reacción de hipersensibilidad mediada por anticuerpos IgE y se manifiesta usualmente de manera abrupta, minutos o algunas horas después de ingerir gluten. Los síntomas pueden ser digestivos (vómitos, dolor abdominal, diarreas), cutáneos (urticaria con o sin angioedema) o respiratorios (broncoespasmo, laringoespasmo) y, en casos severos, anafilaxis. Las lesiones intestinales no son permanentes ni de carácter inflamatorio. Se diagnostica mediante pruebas cutáneas y/o detección en suero de títulos elevados de anticuerpos tipo IgE específicos contra la fracción no soluble de gliadina, un componente del gluten. (Meijer CR et al, 2015)

NCGS síntomasLa sensibilidad no celiaca al gluten se define como una reacción adversa al gluten sin evidencia de enfermedad celiaca o alergia al gluten. Es bastante más común que las otras dos condiciones y se presenta con un espectro de síntomas intestinales o extraintestinales similar a la enfermedad celiaca o al síndrome de intestino irritable (ver tabla). No se dispone aún de un marcador diagnóstico confiable por lo que la confirmación de la enfermedad se hace primero excluyendo las otras dos enfermedades y luego comprobando que los síntomas desaparecen al eliminar el gluten de la dieta y reaparecen al reintroducirlo. Para evitar interpretaciones subjetivas, esta prueba de eliminación-reto debe hacerse en forma de doble-ciego controlado con placebo. (Sapone A et al, 2012)

No todos los expertos aceptan la existencia de la sensibilidad no celiaca al gluten y muchos disputan los modelos fisiopatólogicos que se han propuesto para explicar su existencia. Si tienen razón o no, el tiempo lo dirá. Mientras tanto, los pacientes seguirán su instinto, harán sus experimentos personales, sacarán sus propias conclusiones y harán lo que sienten que les hace bien…a pesar de los médicos.

(15-88) Intolerancia a la lactosa: Qué es…y qué no es

LecheLa lactosa es el azúcar de la leche; es el que le da el sabor dulce. Hay lactosa en la leche humana, en la leche de vaca, en general, en la leche de todos los animales mamíferos. La leche humana contiene más lactosa que la leche de vaca (aproximadamente 45% más). Tiene un porqué? No lo sabemos con certeza pero es posible que este exceso de lactosa de la leche humana ayude a los recién nacidos a formar heces suaves más fáciles de evacuar. Las mamás saben que si le dan fórmula a su recién nacido las heces son más secas y en menor número por día que si le dan su leche.

La lactosa es un azúcar compuesto (disacárido) formado por la unión de dos azúcares simples (monosacáridos): glucosa y galactosa. Cuando uno ingiere leche, la lactosa debe separarse en sus dos componentes como requisito para su absorción. Esta separación la hace una enzima llamada lactasa que está ubicada en la membrana que tapiza el intestino delgado (ver figura).

Lactosa 1

Si esta enzima no funciona o funciona sólo parcialmente, la lactosa no se desdobla en sus dos componentes, no se absorbe y pasa intacta al intestino grueso donde las bacterias de la flora la fermentan, formando gas y unas sustancias ácidas. Este gas y las sustancias ácidas son los causantes de los síntomas de la llamada intolerancia a la lactosa. No es correcto referirse a esto como “alergia a la lactosa” porque una alergia es un trastorno inmunológico, mientras la intolerancia, en este caso, es un trastorno enzimático.

Los síntomas más frecuentes de intolerancia a la lactosa suelen ser dolor abdominal, náuseas, flatulencia excesiva y deposiciones sueltas y más frecuentes, después de ingerir leche o cualquier alimento o producto que tenga leche. Estos síntomas, sin embargo, no son exclusivos de intolerancia a la lactosa por más obvios que sean. Para diagnosticar esta condición se necesita recurrir a alguna prueba de laboratorio. La prueba de laboratorio estándar para el diagnóstico es una que se hace midiendo el hidrógeno en el aliento después de ingerir una cantidad predeterminada de lactosa. Si la cantidad de hidrógeno en el aliento sube por encima de un nivel pre-establecido significa que la lactosa no se desdobló ni se absorbió por falta de la enzima lactasa (ver figura).

Lactosa 2

Es normal ser intolerante a la lactosa? Parece que sí…a partir de cierta edad. La enzima lactasa está muy activa los primeros años de vida, desde el nacimiento. Esto es así porque el alimento natural de un recién nacido es la leche y la leche tiene lactosa y el intestino viene equipado con la enzima lactasa. A medida que el niño crece, su alimentación también varía. A partir de los 6 meses de edad, su aparato digestivo está generalmente maduro (produce otras enzimas) para digerir otro tipo de alimentos distintos a la leche. A estos otros alimentos les llamamos alimentación complementaria, indicando que “complementan” y no sustituyen a la leche. Estos otros alimentos se introducen gradualmente a lo largo del segundo semestre de vida de un niño. Cuando cumple un  año, un niño sano está en capacidad de comer casi de todo y deja de ser necesario prepararle una comida aparte. Consecuentemente, a partir de esta edad, la leche deja de ser el alimento principal y por lo general es suficiente tomar leche una o dos veces al día más algún producto derivado de la leche como yogurt y queso. Paralelamente y en forma natural empieza a declinar la actividad de la enzima lactasa. Se estima que para los 5-6 años de edad cerca de la mitad de los niños tienen una actividad de la enzima lactasa por debajo del nivel necesario para digerir una carga importante de lactosa. En un estudio que hicimos con la prueba de hidrógeno en aliento en estudiantes de medicina de una universidad (entre 18 y 25 años de edad) y en escolares de una escuela primaria (entre 5 y 13 años de edad), todos ellos sanos, encontramos que 2 de cada 3 (66%) no podían digerir completamente la lactosa. Resultados similares se han encontrado en otras partes.

El tratamiento de la intolerancia a la lactosa es bien sencillo: evitar leche y productos lácteos que contengan lactosa. También hay lactasa en tabletas o gotas que se puede tomar antes o poco después de ingerir algún producto con lactosa. Si las molestias se van por completo eso es todo. Si las molestias persisten hay que consultar con su médico porque podría ser otra cosa. No es raro que la intolerancia a la lactosa coexista con otros problemas intestinales.

 

 

PERLAS: 004 – Deficiencia de zinc

ZincLactante con eczema, diarrea crónica, malabsorción, pérdida de cabello, anorexia, pobre ganancia de peso e infecciones recurrentes de senos paranasales o pulmones tiene deficiencia de zinc hasta no probar lo contrario. La enfermedad se llama Acrodermatitis Enteropática y ocurre porque estos pacientes no pueden absorber zinc por un defecto genético de carácter autosómico recesivo que suprime la expresión de la proteína ZIP4 que transporta zinc y hierro en la membrana apical del enterocito. El eczema es de distribución acral (de allí su nombre) pero puede abarcar también la piel alrededor de orificios (boca, nariz, región genitourinaria y ano). Estos pacientes suelen tener hipogammaglobulinemia y una respuesta defectuosa de células T. Una dieta crónicamente insuficiente en zinc puede dar un cuadro clínico idéntico (algunos lo llaman sprue tropical para distinguirlo del sprue celiaco). Deprivación nutricional de zinc puede ocurrir también en pacientes con alimentación parenteral prolongada sin suficiente zinc y en prematuros extremos que tienen mayor consumo y muy poca reserva de zinc. Deficiencia de zinc también se da por pérdidas fecales excesivas en pacientes con diarrea aguda o crónica. La deficiencia de zinc resulta en niveles bajos de fosfatasa alcalina sérica, una enzima dependiente de zinc. La concentración de zinc en orina y suero está marcadamente disminuida. Los síntomas se resuelven administrando zinc por vía intravenosa o dosis elevadas por vía oral.

Tuerk MJ, et al. Zinc deficiency. Curr Opin Gastroenterol 2009; 25:136-43 (PubMed 19528881).

Añadido: 10.11.2014

(14-87) Ciproheptadina para la inapetencia?

InapetenciaEsto debe provocar cuando menos algunas ronchas y a lo mejor una buena discusión. Ciproheptadina es un antihistamínico oral que se comercializa desde hace muchos años en muchos países. Según el Vademécum, su indicación es para el tratamiento sintomático de la rinitis alérgica, conjuntivitis alérgica y reacciones cutáneas alérgicas. Pero, todos sabemos que su uso más popular es como estimulante del apetito. Cuán cierta es esta propiedad? Continue reading “(14-87) Ciproheptadina para la inapetencia?”

(14-86) Síndrome de intestino corto, dónde estamos? (Parte II)


Reconstrucción intestinalAdaptación intestinal

Inmediatamente después de la cirugía de resección, el intestino remanente cambia su fisiología en un intento de compensar la menor superficie de absorción que queda. Este proceso, llamado adaptación intestinal, incluye cambios morfológicos (hiperplasia de vellosidades, hipertrofia de las criptas y dilatación intestinal) y funcionales (incremento de la actividad de las enzimas de la mucosa y reducción del tránsito intestinal) que aumentan gradualmente la capacidad de absorción (Tappenden 2014). Continue reading “(14-86) Síndrome de intestino corto, dónde estamos? (Parte II)”

(14-85) Síndrome de intestino corto, dónde estamos? (Parte I)

intestino delgadoEl intestino delgado es el órgano principal para la absorción de agua, electrolitos y nutrientes. El intestino delgado de un adulto promedio mide unos 575 cm, de los cuales 30 cm corresponden al duodeno (la porción que está entre el píloro y el ligamento de Treitz), 230 cm al yeyuno (intestino medio) y 315 cm al íleon (la porción que termina en la válvula íleo-cecal, donde comienza el intestino grueso). En comparación, la longitud total promedio del intestino delgado es 125 cm a las 20 semanas de gestación, 200 cm a las 30 semanas, 275 cm a término, 380 cm al año de edad, 450 cm a los 5 años, 500 cm a los 10 años y 575 cm a los 20 años (Weaver, 1991). Continue reading “(14-85) Síndrome de intestino corto, dónde estamos? (Parte I)”

(13-73) Leche materna se conserva bien en refrigeración hasta por 96 horas

leche materna almacenamientoPor diversas razones, una madre lactante puede tener necesidad de almacenar su leche para dársela a su bebé después. El ejemplo más distintivo de nuestros tiempos es aquella madre que tiene que regresar a trabajar y quiere seguir lactando. Se extrae leche y la almacena para que se la den a su bebé cuando ella no esté en casa. El almacenamiento de leche materna también es una práctica extendida en las Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal que aprecian las ventajas de esta leche para el manejo de sus prematuros. Continue reading “(13-73) Leche materna se conserva bien en refrigeración hasta por 96 horas”

(12-61) Acidos grasos omega-3 protegen contra el desarrollo de carcinoma hepatocelular (la redención del aceite de hígado de bacalao)

Quien, de los que ahora están en la tercera edad o cerca, no se acuerda del horripilante aceite de hígado de bacalao que su mamá le obligaba tomar? Bueno, pongan atención a los hallazgos del siguiente estudio.

El consumo de ácidos grasos omega-3 (ácido eicosapentaenoico [EPA], ácido docosapentaenoico [DPA], ácido docosahexaenoico [DHA]) se asocia inversamente al desarrollo de carcinoma hepatocelular (HCC) de una manera dosis-dependiente, es decir, a mayor consumo de estos ácidos grasos (generalmente pescados particularmente ricos en omega-3) menor la probabilidad de desarrollar HCC, aún en sujetos con infección por virus de hepatitis C (HCV) o virus de hepatitis B (HBV), según un estudio de cohortes, prospectivo con más de 90,000 sujetos participantes realizado por Sawada N et al del Epidemiology and Prevention Division, Research Center for Cancer Prevention and Screening, National Cancer Center, Tsukiji, Chuo-ku Tokyo, Japan (ref). Continue reading “(12-61) Acidos grasos omega-3 protegen contra el desarrollo de carcinoma hepatocelular (la redención del aceite de hígado de bacalao)”