El objetivo final de la terapia medicamentosa de la enfermedad inflamatoria intestinal (IBD) es lograr la remisión. A pesar de la disponibilidad de nuevos medicamentos, existe la percepción que la eficacia de estos es insatisfactoria en cuanto a lograr una mejor tasa de remisión y reducir la necesidad de tratamiento quirúrgico. El tratamiento médico fallido en IBD se define como la falta de respuesta primaria o pérdida de respuesta (ausencia de remisión), después de una respuesta inicialmente positiva, a un determinado medicamento; intolerancia al medicamento que motiva su descontinuación se considera también parte de la definición de falla (ref). Para corroborar la falla terapéutica, primero hay que aislar los síntomas causados por otras condiciones no relacionados a actividad de la enfermedad, principalmente problemas mecánicos (fístula, estenosis, intestino corto) e infecciones no diagosticadas (abscesos, infecciones entéricas, parásitos, tuberculosis, C. difficile); luego, la falta de respuesta se debe confirmar con marcadores séricos (proteína C reactiva) y fecales (calprotectina, lactoferrina) así como radiológicos (ultrasonido, tomografía computarizada, resonancia magnética) y/o evaluación endoscópica (ref). La gama terapéutica de fármacos actualmente disponible para el tratamiento del IBD comprende 5-aminosalicilatos (p.ej., mesalazina y sulfasalazina), esteroides, análogos de purina como azatioprina, ciclosporina, tiopurina metiltransferasa (TPMT), metotrexato, agentes anti-TNF (p.ej., infliximab, adalimumab, certolizumab pegol) y natalizumab (un anticuerpo monoclonal contra la molécula de adhesión celular alfa-4 integrina). Con el propósito de establecer cuáles son las tasas de remisión de IBD con los diferentes tratamientos médicos disponibles, Laurent Peyrin-Biroulet y Maurice Lémann (ref) (el Profesor Lémman falleció súbitamente en agosto 2010 cuando este estudio se estaba culminando), llevaron a cabo una revisión de artículos publicados entre 1966 y enero 2011 en revistas médicas acreditadas. Encontraron que en pacientes con colitis ulcerativa (UC) tratados con 5-ASA, la inducción y mantenimiento de remisión ocurre en 20% (rango, 9%-29.5%) y 53% (rango, 36.8%-59.6%), respectivamente. Con esteroides la remisión es de 52% (rango, 48%-58%) en enfermedad de Crohn (CD) y 54% en UC. El mantenimiento de remisión se reportó en 71% (rango, 56%-95%) de pacientes con CD en azatioprina por 6 meses a 2 años y en 60% (rango, 41.7%-82.4%) en UC a 1 año o más. Con metotrexato por 40 semanas o más, inducción y mantenimiento de remisión se obtuvo en 39% (rango, 19.3%-66.7%) y 70% (rango, 39%-90%) de pacientes con CD, respectivamente. Inducción de remisión se reportó en 32% (rango, 25%-48%), 26% (rango, 18%-36%) y 20% (rango, 19%-23%) de pacientes con CD en infliximab, adalimumab o certolizumab pegol, respectivamente. En los que respondieron inicialmente a la inducción, 45% (rango, 39%-59%) con infliximab, 43% (rango, 40%-47%) con adalimumab y 47.9% con certolizumab pegol mantuvieron la remisión 20-30 semanas después. En pacientes con UC tratados con infliximab o adalimumab se logró remisión en 33% (rango, 27.5%-38.8%) y 18.5%, respectivamente. La remisión se mantuvo en 33% (rango, 25.6%-36.9%) a la semana 30 con infliximab. Aproximadamente, un quinto de los pacientes (con CD o UC) necesitaron resección intestinal después de 2-5 años en tratamiento con biológicos. Los autores concluyen que la proporción de pacientes con IBD que logran remisión sigue siendo todavía baja (ref).
(11-24) Infliximab para Enfermedad de Crohn: qué hacer cuando el paciente no responde en la fase de mantenimiento?
Después de obtener una respuesta inicial a la dosis de ataque con infliximab en la Enfermedad de Crohn se debe continuar con una dosis de mantenimiento de 5mg/kg cada ocho semanas. Sin embargo, frecuentemente se requiere incrementar la dosis debido a una pérdida de efectividad en el tiempo. Desafortunadamente, esta intensificación de la dosis viene acompañada de un incremento de los efectos colaterales indeseables. Este estudio retrospectivo y multicéntrico se hizo para averiguar si acortar a seis semanas el intervalo de la dosis estándar de mantenimiento podría ser tan eficaz que usar 10 mg/kg cada ocho semanas (o 5 mg/kg cada cuatro semanas). Se incluyeron 94 pacientes (edad media: 29.8 años), 55 en el grupo de seis semanas y 39 en el grupo de doble dosis. Los datos demográficos y las características de la enfermedad fueron similares en ambos grupos aunque un número significativamente mayor de pacientes con recaída de síntomas en las semanas 5 a 7 fueron puestos en el esquema de 5 mg/kg/6 semanas (esto se debió a que el estudio fue abierto sin enmascaramiento). Una buena respuesta inicial a la intensificación del tratamiento ocurrió en 69% y 67% de los pacientes del grupo de seis semanas y del grupo de doble dosis, respectivamente (P = N.S.). La respuesta favorable a la intensificación de dosis se mantuvo por 12 meses en 40% de los pacientes del grupo de seis semanas y 29% en el grupo de doble dosis (P = N.S.). Los autores concluyen que en pacientes con Enfermedad de Crohn que recaen después de una dosis estándar de infliximab, especialmente si la recaída ocurre 5-7 semanas después de la infusión, acortar el intervalo de dosis a seis semanas parece ser tan efectivo como doblar la dosis a 10 mg/kg cada 8 semanas o 5 mg/kg cada cuatro semanas. (ref)