Durante un año calendario completo (de enero a diciembre del 2010), Yu Chen et al estudiaron 811 niños menores de 5 años de edad, con diarrea aguda, atendidos en forma ambulatoria en siete hospitales del sureste de China. Tomaron algunos datos clínicos y examinaron muestras fecales de estos niños para identificar la presencia de cualquiera de los siguientes cinco virus enteropatógenos: rotavirus (A, B y C), norovirus (genogrupos I y II), sapovirus, adenovirus y astrovirus (ref). Rotavirus A se buscó por enzimoinmunoensayo (ELISA) y los otros virus (incluyendo rotavirus B y C) por multiplex Reverse Transcription-PCR (RT-PCR). Los genotipos G y P de rotavirus A se caracterizaron mediante RT-PCR. Continue reading “(13-70) Aquí o en la China, norovirus y rotavirus son la causa más frecuente de gastroenteritis en niños”
(12-65) Alto nivel de contaminación con Campylobacter en plantas de procesamiento de pollos y mercados tradicionales
Campylobacter es la causa más frecuente de diarrea causada por bacterias en el Perú (ref), lo que se atribuyó inicialmente a la costumbre de muchas familias de convivir en su vivienda con pollos no encorralados (ref). Más recientemente, utilizando técnicas de identificación molecular de cepas, un estudio en las Pampas de San Juan, Lima, mostró que sólo 35%-39% de las cepas de Campylobacter aisladas en niños o adultos con diarrea eran molecularmente idénticas a las aisladas en los pollos vivos no encorralados de sus respectivas viviendas (ref), lo cual subraya la posibilidad de que gran parte de las infecciones con esta bacteria se obtenga realmente de pollos que se adquieren para consumo en los mercados. Continue reading “(12-65) Alto nivel de contaminación con Campylobacter en plantas de procesamiento de pollos y mercados tradicionales”
(12-64) La infección por virus influenza puede presentarse con diarrea…sin síntomas respiratorios
La infección por virus influenza, un patógeno primariamente respiratorio, con cierta frecuencia se presenta además con síntomas gastrointestinales, particularmente diarrea (ref). Por otro lado, se ha mostrado que el virus influenza se excreta en las heces de personas con influenza (ref) (ref) (ref). Además, se ha probado que el virus influenza se puede replicar eficientemente en células epiteliales de intestino humano (ref). Significa todo esto que debemos considerar al virus influenza como un patógeno intestinal más, al lado de rotavirus, norovirus, astrovirus o adenovirus, enteropatógenos virales cuyo rol como causantes de diarrea está bien establecido? Continue reading “(12-64) La infección por virus influenza puede presentarse con diarrea…sin síntomas respiratorios”
(12-62) El cólera sigue su expansión en el Caribe: ahora está en Cuba
La Séptima Pandemia de Cólera empezó en 1961 en Indonesia y de allí se extendió progresivamente al resto del Continente Asiático, Africa, parte de Europa y finalmente, 30 años después, llegó a las Américas en 1991. Su puerta de entrada fue Perú, causando una epidemia de gigantescas proporciones. Desde Perú, la bacteria del cólera se propagó a todos los países del Continente (con excepción de Uruguay) y, notablemente, no afectó ninguna de las islas del Caribe. La epidemia en las Américas se fue extinguiendo progresivamente y no se describieron más casos de cólera después del 2002. Su paso por nuestro Continente ha servido para mejorar el abastecimiento y la calidad del agua tanto en áreas urbanas como rurales e incrementar la infraestructura de saneamiento de aguas residuales en las grandes ciudades También, la población aprendió la importancia de la higiene personal y la higiene de los alimentos en la prevención de esta terrible enfermedad. Continue reading “(12-62) El cólera sigue su expansión en el Caribe: ahora está en Cuba”
(12-59) C. difficile se adquiere en la comunidad (no solamente en el hospital)
Una maravilla. El Condado de Olmsted, en el estado de Minnesota, es el territorio donde está la ciudad de Rochester, sede de la famosa Clínica Mayo. El área total del condado es 1,695.1 km2 y tiene, según el censo del 2010, 144,248 habitantes. En términos comparativos, es casi del mismo tamaño que la provincia de Trujillo, Perú (1,768.6 km2) aunque Trujillo tiene 811,979 habitantes, según el censo del 2007. Lo interesante del Condado de Olmsted es que es uno de los pocos lugares de los Estados Unidos y quizás del mundo que desde hace casi 50 años tiene un sistema que almacena en una base de datos única la información de la historia clínica (diagnósticos, admisiones al hospital, procedimientos quirúrgicos, resultados de exámenes de laboratorio, imágenes, vacunas recibidas y medicamentos prescritos) de virtualmente todos los habitantes del condado. Continue reading “(12-59) C. difficile se adquiere en la comunidad (no solamente en el hospital)”
(12-56) Gatifloxacina versus ciprofloxacina para shigelosis
El estudio. En un ensayo clínico de etiqueta abierta cuyo propósito fue evaluar la eficacia clínica y bacteriológica de gatifloxacina (una fluorquinolona de cuarta generación) en comparación con ciprofloxacina para tratar shigelosis en niños , Vinh H et al (ref) asignaron aleatoriamente 500 niños con disentería de dos hospitales del sur de Vietnam, una región con alta prevalencia de resistencia de Shigella a ácido nalidíxico, para recibir por vía oral gatifloxacina (10 mg/kg/día, una vez al día por 3 días, grupo GATI) o ciprofloxacina (30 mg/kg/día, dividido en 2 dosis por día por 3 días, grupo CIPRO). Para comparar los tratamientos, los investigadores eligieron como indicador principal de resultado la proporción de fracaso terapéutico en cada grupo; el indicador secundario elegido fue el tiempo hasta el cese de síntomas individuales.
Los métodos. Los participantes fueron niños de hasta 15 años de edad con historia de diarrea con moco o sangre de no más de 72 horas de duración; fueron excluidos aquellos con algún signo de infección severa (shock, ictericia, sangrado gastrointestinal), historia de haber recibido algún antimicrobiano por este episodio de diarrea, historia de hipersensibilidad a alguna de las drogas de estudio o presencia de trofozoitos de Entamoeba histolytica en las heces. Se hizo cultivo de heces al momento del enrolamiento en el estudio, los niños fueron tratados con el medicamento respectivo antes de conocerse el resultado del cultivo y continuaron en el ensayo aún si este cultivo fue negativo para Shigella o positivo para alguna otra bacteria enteropatógena. Todos los niños fueron tratados intrahospitalariamente y salieron de alta sólo cuando desaparecieron todos los síntomas. Se anotó diariamente las características de cada deposición así como la temperatura corporal y otros signos clínicos de cada niño hasta el alta. Después del alta los pacientes fueron invitados a regresar para una nueva evaluación a los 7 días. Se definió como fracaso terapéutico la persistencia de fiebre o cualquier otro signo de la enfermedad después de 120 horas desde iniciado el tratamiento. Para evaluar la eficacia microbiológica, se tomó un nuevo cultivo de heces a los 7 días después del alta y se definió como fracaso microbiológico la persistencia de cultivo positivo al enteropatógeno originalmente hallado.
La muestra. De 500 pacientes enrolados originalmente, 494 recibieron al menos una dosis del medicamento en estudio (249 gatifloxacina y 245 ciprofloxacina) y sus datos fueron usados en el análisis de intención-de-tratamiento (ITT). El cultivo de heces inicial dio positivo a Shigella en 61 (24.5%) pacientes del grupo GATI y 46 (18.8%) del grupo CIPRO. Veinticinco pacientes (10.0%) en el grupo GATI y 15 (6.1%) en el grupo CIPRO tuvieron cultivo positivo a Salmonella. Los demás pacientes (163 [65.5%] en el grupo GATI y 182 [74.3%] en el grupo CIPRO) tuvieron cultivo negativo. De los aislamientos de Shigella, 72 (67.3%) fueron S. sonnei, 33 (30.8%) S. flexneri y 2 (1.9%) S. boydii. Setenta y dos (67.3%) de todos los aislamientos de Shigella fueron resistentes a ácido nalidíxico (MIC ≥ 16 µg/ml). La edad promedio de los pacientes participantes fue de 19 meses, 58.9% fueron de sexo masculino, el tiempo promedio de enfermedad antes de entrar al estudio fue de 24 horas, 87.4% tenían fiebre (> 37.8°C) al momento del ingreso, 42.5% tenían historia de diarrea con sangre y los demás, historia de diarrea con moco sin sangre. No hubo diferencias entre los grupos en cuanto a las características clínicas iniciales. De los pacientes positivos a Shigella, sólo 46 en el grupo GATI y 35 en el grupo CIPRO retornaron a su cita de seguimiento, 7 días después del alta del hospital.
Los resultados. De todos los pacientes ITT, 57 (11.5%) hicieron fracaso terapéutico (30 en el grupo GATI y 27 en el grupo CIPRO, p = 0.72). El patrón clínico de fracaso en la mayoría fue persistencia de la diarrea. Hubo 9 pacientes con fracaso bacteriológico en el grupo CIPRO y 6 en el grupo GATI. No hubo diferencias entre los grupos en el tiempo hasta la resolución de los síntomas individuales. En el análisis por-protocolo (pacientes con cultivo positivo a Shigella), el riesgo de fracaso terapéutico fue similar en ambos grupos (6.6% en el grupo GATI y 10.9% en el grupo CIPRO, p = 0.49), independientemente de si la cepa fue o no resistente a ácido nalidíxico; tampoco hubo diferencia en el tiempo hasta la resolución de los síntomas individuales. En los pacientes con cultivo positivo a Salmonella el fracaso terapéutico fue más alto que en los pacientes con Shigella pero sin diferencia entre los grupos (52.0% en el grupo GATI y 60.0% en el grupo CIPRO, p = 0.62). En los pacientes con cultivo negativo el fracaso terapéutico fue de 8.0% en el grupo GATI y 6.0% en el grupo CIPRO (p = 0.48).
En conclusión. Los datos de este estudio demuestran que a pesar de un alto porcentaje de resistencia a ácido nalidíxico, ciprofloxacina sigue siendo una terapia efectiva para la disentería causada por Shigella. Este estudio demuestra también que gatifloxacina es tan efectiva como ciprofloxacina para el tratamiento de esta enfermedad, incluyendo la disentería con cultivo negativo. En este estudio se muestra que ambos productos actúan pobremente cuando la disentería es causada por Salmonella. Una nota de cautela debe tomarse en cuenta en la generalización de los hallazgos de este estudio con relación a shigelosis ya que el serogrupo predominante en este estudio fue S. sonnei, que se sabe es menos virulento que S. flexneri (ref).
- Se ha documentado recientemente que está ocurriendo, al menos en Asia, un dramático giro en la epidemiología de la shigelosis, en dos aspectos: 1) ha desaparecido S. dysenteriae (el serogrupo más virulento) y S. sonnei, que antes se encontraba casi exclusivamente en los países industrializados, está sustituyendo a S. flexneri, hasta hace poco el serogrupo más común en los países en desarrollo (ref) y 2) está cambiando el patrón de susceptibilidad de Shigella a los antibióticos con un elevado porcentaje de resistencia a ácido nalidíxico (ref) y una rápida emergencia de cepas resistentes a cefalosporinas de tercera generación (ref). Interesantemente, la resistencia a ácido nalidíxico generalmente correlaciona con disminución de la susceptibilidad in vitro a ciprofloxacina y otras fluoroquinolonas de primera generación (ref), que estaría mediado por mutaciones de resistencia comunes a varios antimicrobianos (ref). Los resultados del estudio que comentamos indica que tal correlación no pareciera ocurrir in vivo.
- Gatifloxacina es una fluoroquinolona de cuarta generación con actividad contra Gram positivos y Gram negativos con un espectro de acción más amplio que las fluoroquinolonas anteriores (ref). Como otras quinolonas, gatifloxacina penetra activamente en el citoplasma de las células fagocíticas y tiene por tanto actividad bactericida contra bacterias intracelulares como Shigella (ref). Gatifloxacina se absorbe bien en el tracto gastrointestinal con una biodisponibilidad de 100% por lo que se puede pasar a un paciente de terapia intravenosa a oral sin necesidad de ajustar la dosis; tiene un tiempo de vida media en plasma prolongado por lo que se puede administrar en una dosis al día (ref). Gatifloxacina está aprobado en los Estados Unidos para el tratamiento de neumonía adquirida en la comunidad, exacerbaciones agudas de bronquitis crónica, sinusitis aguda, infección urinaria complicada o no complicada, pielonefritis, gonorrea e infecciones no complicadas de la piel y faneras (ref). Varios ensayos clínicos han mostrado que gatifloxacina es muy efectiva en el tratamiento de fiebre tifoidea comparado con cefixima (ref), azitromicina (ref) o cloranfenicol (ref).
- Gatifloxacina es un medicamento con buen perfil de seguridad y tolerancia; los eventos adversos más frecuentemente reportados en adultos son náusea (8%), diarrea (4%), cefalea (4%) y mareos (3%) (ref). Se ha reportado un estado de disglicemia (híper o hipoglicemia) asociado al uso de gatifloxacina; aunque el riesgo de disglicemia parece bajo, algunos recomiendan monitorear la glucosa sanguínea durante el tratamiento (ref). Gatifloxacina parece un medicamento seguro para niños; en un estudio de 867 niños con otitis media recurrente u otitis media aguda que no responde a medicación de primera línea y que fueron subsecuentemente tratados con gatifloxacina, ninguno desarrolló artropatía (ref).
(12-52) Cuán buenas en calidad o útiles en aplicabilidad son las guías de manejo de la gastroenteritis aguda en niños?
J van den Berg y MY Berger del Department of General Practice, Erasmus Medical Center, Erasmus University Rotterdam, the Netherlands, decidieron hacer una revisión de las guías de manejo de gastroenteritis aguda (AGE) en niños, con el fin de identificar las razones de la baja influencia de estas guías en la práctica real de los médicos de los países industrializados (ref). Su hipótesis fue que estas guías podrían adolecer de inconsistencia en las recomendaciones, recomendaciones sin suficientes evidencias o inaplicabilidad de las recomendaciones en términos prácticos.
Los autores ubicaron y revisaron las guías desarrolladas y publicadas por organizaciones médicas profesionales que estuvieran disponibles en algún sitio web; adicionalmente hicieron una búsqueda bibliográfica sistemática y obtuvieron y revisaron los artículos que contenían guías, consensos o protocolos de manejo. Consideraron válidos para este análisis las guías, consensos y protocolos que fueron elaborados expresamente para el manejo de la gastroenteritis en niños y producidos por una organización profesional que representa oficialmente a usuarios como pediatras, gastroenterólogos o médicos generales. Se excluyeron las que se basaron exclusivamente en opiniones o que fueron diseñados para países en desarrollo o para niños con con-morbilidades severas. Los autores seleccionaron y analizaron ocho guías que reunieron estos criterios (2 de USA: Cincinnati Children’s Hospital Medical Center y CDC; 2 de UK: ARM y NICE; 1 de Canadá: Canadian Pediatric Society; 1 de Holanda: NHG; 1 de Europa: ESPGHAN/ESPID; 1 mundial: WGO). Estas guías fueron publicadas entre el 2001 (ARM) y el 2009 (NICE).
La calidad de cada guía se evaluó con la herramienta AGREE (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation) (ref), que incluye 23 ítems agrupados en seis categorías (1/ alcance y finalidad, 2/ participación de las partes interesadas, 3/ rigurosidad del desarrollo, 4/ claridad y presentación, 5/ aplicabilidad y 6/ independencia editorial) y un ítem de evaluación global que juzga si la guía tiene o no méritos para recomendar su uso en la práctica clínica. Se definió como recomendación consistente si más del 50% de las guías revisadas daban la misma recomendación sobre un determinado tema. Las recomendaciones se consideraron aplicables o generalizables a la práctica clínica cotidiana si la evidencia que sustenta la recomendación fue obtenida de estudios con pacientes ambulatorios en centros de atención primaria o si participó al menos un médico general (general practitioner) en los casos en que la recomendación fue por consenso.
En la evaluación de calidad destacan las guías NICE y ESPGHAN/ESPID aunque en aplicabilidad, la guía NICE obtuvo un puntaje de 88.9% y la guía ESPGHAN/ESPID sólo 11.1%. Las guías con el más bajo puntaje en calidad fueron CDC, Canadian Pediatric Society y WGO.
El número de recomendaciones para diagnóstico y tratamiento es muy variable de guía a guía. La guía ESPGHAN/ESPID es la que hace más recomendaciones (n=74) pero sólo 47 (63.5%) son basadas en evidencias. La guía NICE hace 35 recomendaciones, de las cuales 21 (60%) son basadas en evidencias. La guía del CDC hace 35 recomendaciones pero sólo 40% son basadas en evidencias. La guía WGO no dice cuál fue la fuente de evidencia de sus recomendaciones.
En relación a los signos o síntomas para catalogar el grado de deshidratación la revisión encuentra que 1) el signo de pliegue es el único que aparece en todas las guías, 2) hay una enorme inconsistencia entre las guías sobre cuál signo indica qué grado de deshidratación y 3) ninguno de los signos ha sido estudiado en el contexto de atención primaria.
Todas las guías excepto una (Cincinnati Children’s Hospital Medical Center) recomiendan el uso de una solución de rehidratación oral (SRO) de baja osmolaridad para tratar o prevenir la deshidratación. Esta recomendación está basada en evidencias de muy buena calidad. Las recomendaciones sobre la cantidad de SRO a administrar, sin embargo, son inconsistentes. Todas las guías recomiendan que 1) la lactancia materna no deba interrumpirse durante la rehidratación y el resto del tratamiento, 2) que un alimento apropiado para la edad deba administrarse inmediatamente después de completar la rehidratación (4-6 horas) y 3) que es innecesario diluir la fórmula o utilizar una fórmula libre de lactosa.
Seis guías recomiendan 1) no usar bebidas con alto contenido de carbohidratos, 2) no usar antieméticos y 3) que los antidiarreicos no son de beneficio o no deben usarse. Las recomendaciones sobre el uso de probióticos son inconsistentes.
Cuatro guías recomiendan cuándo un paciente debe ser visto por un médico, según los siguientes factores de riesgo: corta edad, diarrea de gasto alto, deshidratación severa, vómito persistente, diarrea con sangre o asociada a fiebre alta, diarrea persistente o pre-existencia de alguna enfermedad de fondo relevante. Seis guías recomiendan solicitar un cultivo de heces cuando la diarrea es con sangre. Tres guías indican que los vómitos no son una contraindicación para la hidratación oral.
Los autores concluyen que el alto porcentaje que todavía subsiste de recomendaciones no basadas en evidencias y la inconsistencia de las guías entre sí son el factor principal de la poca adherencia a las recomendaciones en la práctica diaria. Para remediar esta situación sugieren que se hagan más estudios en al menos los siguientes temas: 1) determinar el valor de los signos clínicos de deshidratación para definir el grado de deshidratación de un niño que se atiende en un servicio de atención primaria; 2) establecer la cantidad optima de SRO que debe administrarse para cada grado de deshidratación; 3) determinar qué consideraciones llevan al médico a prescribir medicamentos a niños con gastroenteritis aguda y definir si estas consideraciones son o no validas. Finalmente, los autores también abogan por que se adopte un sistema uniforme de graduación, como el sistema GRADE (ref), para referirse a la robustez de una recomendación contenida en una guía.
- La rehidratación oral (TRO) es una terapéutica que se usa realmente muy poco (ref), pese a que su eficacia y aplicabilidad está basada en una montaña de evidencias. Este fiasco con la TRO es un buen ejemplo de cómo muchos médicos prefieren basar sus decisiones en su formación inicial o su experiencia con pacientes individuales que en las evidencias. El mero hecho de haber leído o estar familiarizado con recomendaciones formuladas por instituciones académicas a través de guías de manejo clínico, no garantiza que los médicos las apliquen en su práctica diaria. En un estudio en USA, tres cuartos de los médicos que fueron encuestados y que decían conocer de cerca las recomendaciones de la American Academy of Pediatrics acerca del uso de TRO, seguían usando exclusivamente rehidratación intravenosa en niños con deshidratación moderada (ref). En otro estudio, un número importante de médicos de emergencias pediátricas, a quienes se les mostró los datos que refutaban el argumento que TRO tomaba más tiempo del personal de salud y que dijeron entonces que usarían TRO para deshidratación leve o moderada, en realidad continuaron usando rehidratación intravenosa; esto fue especialmente más prevalente en médicos que se habían graduado en la escuela de medicina más tempranamente (ref). Es claro que hay otras barreras no explícitas que deben ser exploradas para incrementar la práctica de la medicina basada en evidencias.
- El camino para pasar de la medicina basada en la experiencia a la medicina basada en la evidencia es largo y difícil. La medicina basada en evidencias es “el proceso de convertir un problema clínico en preguntas y de allí, sistemáticamente, revisar, evaluar y utilizar los hallazgos de investigaciones clínicas contemporáneas como la base para tomar decisiones clínicas y proporcionar la atención más óptima posible al paciente.” (ref) Este proceso demanda del médico tiempo y capacitación para evaluar críticamente la extensa literatura médica y una actitud diferente para aplicar lo que otros aconsejan.
- El desarrollo y difusión de guías de manejo es un esfuerzo de una institución para entregarle al médico un conjunto de recomendaciones basada en evidencias que usualmente es elaborado por un equipo calificado de expertos en el tema. Los autores del artículo que comentamos aquí nos hacen ver que aún estas guías adolecen de precisión y consistencia cuando se usan herramientas como AGREE y GRADE para evaluar su contenido. Es notable que en una patología tan prevalente como la gastroenteritis aguda en niños sólo cuatro de las ocho guías actualmente disponibles pueden pasar aceptablemente un escrutinio riguroso de calidad y consistencia. La aplicabilidad seguirá siendo un problema porque tiene que ver con consideraciones más prosaicas como saber cuál es la verdadera motivación que puede llevar a un médico a mudarse de la medicina autoritaria a la medicina científica.
(12-51) Helicobacter pylori protege contra Shigella y otras infecciones intestinales
Cohen D et al del Department of Epidemiology and Preventive Medicine, School of Public Health, Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University, Israel, diseñaron un estudio caso-control con el propósito de averiguar si la infección por Helicobacter pylori confería algún tipo de protección contra infecciones intestinales (ref). El estudio se hizo con soldados israelíes conscriptos, varones, de 18 a 21 años de edad, seleccionando como casos (n = 177) a aquellos que consultaron por diarrea en los servicios médicos de su unidad y que proporcionaron una muestra de heces para cultivo. Los casos fueron positivos para Shigella sonnei (n = 66), Escherichia coli enterotoxigénica (ETEC) (n = 31) o negativos para patógenos bacterianos (n = 80, diarrea de etiología desconocida). Los controles (n = 418) fueron seleccionados entre soldados de la misma unidad sin enfermedad diarreica en el mismo periodo. Se analizó la presencia de anticuerpos tipo IgG contra H. pylori y anticuerpos tipo IgG e IgA contra el lipopolisacárido de S. sonnei en una muestra de suero pre-existente que había sido obtenida al comenzar su servicio militar en todos los soldados participantes. La proporción de sujetos con evidencia serológica de infección por H. pylori fue significativamente más alta en los controles (56.0%) que en los que tenían infección intestinal de etiología desconocida (36.3%) (OR ajustado, 0.43; 95% CI: 0.24-0.77; P = 0.005) y en los que tenían infección por S. sonnei (36.3%), aún ajustando a variables socio-demográficas y pre-existencia de anticuerpos tipo IgA (OR ajustado, 0.37; 95% CI: 0.14-0.95; P = 0.03) o IgG (OR ajustado, 0.38; 95% CI: 0.14-0.99; P = 0.04) contra S. sonnei. La asociación entre infección por H. pylori y diarrea por ETEC fue similar y en la misma dirección aunque no estadísticamente significativa. Los autores concluyen que estos hallazgos sugieren que el H. pylori tiene un rol activo de protección contra shigellosis y quizás también contra otras enfermedades diarreicas, mas allá de la protección adquirida en forma natural de infecciones previas con patógenos entéricos.
- Observaciones clínicas (ref) y estudios experimentales en humanos (ref) y animales de laboratorio (ref) indican que los enteropatógenos no sobreviven en un medio acido y por tanto el ácido gástrico puede ser una barrera de protección contra las infecciones intestinales. Un extenso meta-análisis publicado muy recientemente demuestra que la hipoclorhidria generada por el uso de inhibidores de bomba de protones favorece la colonización bacteriana e incrementa la susceptibilidad a infecciones intestinales (ref).
- Se ha señalado que la infección aguda por H. pylori causa hipoclorhidria que empieza dos semanas después de la infección y que puede durar hasta cuatro meses (ref). En teoría, los pacientes infectados con H. pylori pueden entonces ser más susceptibles a adquirir infecciones intestinales al menos durante este periodo de hipoclorhidria. Estudios epidemiológicos muestran aparentemente esta posible asociación (ref) (ref) (ref).
- El estudio de Cohen D et al (ref), que comentamos aquí, y algunos otros más publicados previamente (ref) (ref), muestran al contrario que la infección por H. pylori confiere una protección contra las infecciones intestinales. Estos hallazgos contradictorios se podrían explicar de la siguiente manera: 1) Durante el curso de una infección crónica por H. pylori se induce una respuesta inflamatoria local y sistémica persistente que mantienen en actividad la respuesta inmune (ref), lo que podría conferir una protección inespecífica contra los enteropatógenos; 2) En la infección crónica con H. pylori y gastritis predominantemente antral hay mas bien un estado de hiperclorhidria que potencia la barrera acida gástrica contra los enteropatógenos (ref); 3) H. pylori induce el incremento de secreción de anticuerpos IgA que tienen un rol fundamental en impedir la colonización de la mucosa intestinal por patógenos intestinales (ref); 4) Las cepas CagA de H. pylori inducen la síntesis de péptidos específicos que incrementan la resistencia contra patógenos entéricos (ref). Las evidencias parecen más fuertes para apoyar la hipótesis del rol protector que tendría H. pylori para prevenir las infecciones intestinales.
- En la última década se está describiendo una tendencia a la disminución de la incidencia de infección por H. pylori en los países en desarrollo (ref) (ref). Si esta tendencia es real, se puede predecir que paralelamente podrían aumentar las infecciones intestinales.
(11-49) Rehidratación rápida en 4 horas por sonda nasogástrica reduce necesidad de hospitalización en niños con gastroenteritis aguda
En un ensayo clínico de no inferioridad y etiqueta abierta cuyo propósito fue comparar dos opciones de rehidratación nasogástrica para niños con gastroenteritis viral y deshidratación moderada en dos hospitales metropolitanos de Australia, Powell CV et al asignaron aleatoriamente 254 niños de 6 a 72 meses de edad a uno de dos grupos de tratamiento. Todos los niños fueron hidratados mediante sonda nasogástrica (SNG) utilizando una solución de rehidratación oral (SRO) que contenía sodio 60 mmol/L, potasio 20 mmol/L, cloro 40 mmol/L, citrato 10 mmol/L y glucosa 111 mmol/L (240 mOsm/L). En el primer grupo de rehidratación rápida (n = 132), los niños fueron tratados en el Departamento de Emergencia, recibieron 100 ml/kg de SRO en 4 horas y fueron enviados a su casa con instrucciones para continuar el tratamiento (grupo RNR) (aunque los autores no lo dicen explícitamente, los niños fueron enviados a sus casas sin la SNG). En el segundo grupo de rehidratación lenta (n = 122), los niños fueron admitidos al hospital y recibieron 50 a 70 ml/Kg de SRO en 6 horas y luego el volumen de mantenimiento (requerimientos normales más pérdidas anormales estimadas) en las siguientes 18 horas (grupo SNR). En ningún caso se usó antieméticos o antidiarreicos. La evaluación clínica de eficacia (peso corporal y puntaje de deshidratación) en el grupo RNR se hizo a las 4 h (antes de ser enviados a su casa) y a las 24 h (mediante visita domiciliaria o por teléfono); en el grupo SNR la evaluación se hizo en el hospital a las 6 h y 24 h. A todos los niños se les volvió a pesar a los 7 días. Para evaluar la eficacia, los autores definieron como falla terapéutica primaria una pérdida adicional > 2% con respecto al peso de admisión, en cualquier momento durante el proceso de rehidratación. Falla terapéutica secundaria se definió a la inhabilidad de tolerar la inserción de la SNG, vómitos persistentes o frecuentes, necesidad de rehidratación intravenosa, persistencia de los signos de deshidratación (> 3 signos clínicos), necesidad de seguir utilizando la SNG más allá de las 24 horas (sólo en el grupo SNR) o colapso circulatorio inminente. No hubo diferencia significativa entre los grupos al momento de admisión al estudio en edad, género, severidad de la diarrea, grado de deshidratación, peso al ingreso y signos vitales. De los 254 niños originalmente admitidos al estudio, 228 (RNR: 119 niños; SNR: 109 niños) completaron todas las fases del estudio. No hubo eventos adversos serios ni episodios de colapso circulatorio y todos los niños al final se recuperaron de la gastroenteritis en ambos grupos. La tasa global de falla terapéutica primaria fue baja (alrededor del 10%) y similar en ambos grupos, en todos los periodos del estudio (tabla).
- Los autores no proporcionan detalles del manejo domiciliario de los niños del grupo RNR, en particular, cuales fueron las instrucciones que les dieron a sus padres para continuar administrando SRO en la casa.
- Este estudio enseña varias cosas importantes: 1) No es necesario retener a la mayoría de los niños con gastroenteritis y deshidratación moderada más de 4 horas en la emergencia del hospital siempre y cuando se les administre 100 ml/kg en 4 horas, sea directamente o a través de una sonda nasogástrica y se instruya a los padres sobre cómo seguir el tratamiento en casa. 2) El criterio principal para el alta de la emergencia es que el niño gane peso y desaparezcan los signos de deshidratación. 3) Es mandatorio citar a los niños para ser evaluados nuevamente a las 24 horas pues algunos de ellos requerirán una corrección adicional de la deshidratación.
- La rehidratación oral, sea con SNG o directamente por vía oral, es altamente efectiva para el tratamiento de pacientes con gastroenteritis y deshidratación moderada. Un meta-análisis que definió fracaso de la rehidratación oral como la necesidad de cambiar a rehidratación intravenosa encontró una tasa global de fracaso de sólo 3.6% (95% CI: 1.4%-5.8%) (ref).
(11-48) También en Venezuela, otros virus intestinales, además de rotavirus, contribuyen sustancialmente a la gastroenteritis en niños
En un estudio clínico epidemiológico con aplicación de técnicas inmunológicas y moleculares, González GG et al del Instituto Venezolano de Investigaciones Científicas (IVIC), Caracas, Venezuela y el Departamento de Microbiología, Escuela de Ciencias Biomédicas y Tecnológicas, Universidad de Carabobo, Valencia, Venezuela, evaluaron muestras fecales y revisaron los datos clínicos de 480 niños menores de 5 años de edad que fueron admitidos con gastroenteritis al Hospital de Niños Dr. Jorge Lizárraga de la ciudad de Valencia, Venezuela entre enero y diciembre del 2003. Las muestras se analizaron para determinar la presencia de rotavirus, adenovirus, norovirus, sapovirus y astrovirus, mediante ELISA y RT-PCR (PCR de trascripción reversa). Se hizo la caracterización filogenética de los virus identificados. La carga viral de norovirus se hizo mediante RT-PCR cuantitativo. Se identificó algún virus en 43% de las muestras examinadas, siendo rotavirus (21%) el más frecuente, seguido de norovirus (13%), adenovirus (5%), sapovirus (3%) y astrovirus (2%). La tasa de infección viral fue más alta (49%) en el grupo de niños de 6 a 11 meses de edad que en el grupo mayor de 2 años de edad (34%). Norovirus del grupo II (90%) fue más prevalente que del grupo I (10%). De las muestras positivas a adenovirus, 43% correspondían a los serotipos 40/41. La enfermedad clínica fue más severa con rotavirus, con más vómitos (84%), deshidratación (11%) y necesidad de hospitalización (20%) que con los demás virus. El patrón estacional fue diferente y opuesto entre rotavirus y norovirus (siendo rotavirus más frecuente en los meses más fríos y secos y norovirus en los meses lluviosos y más calientes). No se encontró correlación entre la carga viral de norovirus y la severidad de la enfermedad. (ref)
- Este estudio se hizo antes de la introducción de la vacuna contra rotavirus en Venezuela por lo que el espectro epidemiológico actual de la gastroenteritis viral en ese país podría haber cambiado, como se ha demostrado en los Estados Unidos 5 años después de la introducción de la vacuna pentavalente contra rotavirus (ref).
- Los resultados de este estudio concuerdan con varios otros en otras partes del mundo que indican que rotavirus no es el único virus responsable de la carga de enfermedad en la gastroenteritis viral endémica en niños (ref) (ref) (ref).
- En un estudio de nuestro laboratorio que se hizo entre junio 2006 a enero 2007 (también, antes de la introducción en el Perú de la vacuna contra rotavirus), se encontró norovirus (29.5%), rotavirus (22.6%), adenovirus (6.5%) y astrovirus (5.1%) en muestras fecales de 292 niños con gastroenteritis aguda y deshidratación de varios hospitales de Lima (ref).
- Sapovirus es uno de los cuatro géneros de la familia Calicivirus; al igual que norovirus, otro miembro de esta familia, sapovirus es agente causal de gastroenteritis en niños y adultos. Los otros dos calicivirus son lagovirus y vesivirus, que son patógenos sólo de animales como conejos y gatos (ref).