Comenzando el 2012 hemos empezado a hacer el examen Despistaje de Alergias tipo IgE en nuestro laboratorio. Utilizando un método nuevo inmunoenzimático (EAST), que ha sustituido al viejo método RAST, este examen detecta anticuerpos específicos tipo IgE contra 27 alergenos inhalatorios o alimentarios en muestras de suero. El examen incluye, además, el dosaje de IgE total mediante ELISA. Para más información sobre esta prueba llamar al laboratorio (telf. 250-1884) y consultar la siguiente referencia.
(11-49) Rehidratación rápida en 4 horas por sonda nasogástrica reduce necesidad de hospitalización en niños con gastroenteritis aguda
En un ensayo clínico de no inferioridad y etiqueta abierta cuyo propósito fue comparar dos opciones de rehidratación nasogástrica para niños con gastroenteritis viral y deshidratación moderada en dos hospitales metropolitanos de Australia, Powell CV et al asignaron aleatoriamente 254 niños de 6 a 72 meses de edad a uno de dos grupos de tratamiento. Todos los niños fueron hidratados mediante sonda nasogástrica (SNG) utilizando una solución de rehidratación oral (SRO) que contenía sodio 60 mmol/L, potasio 20 mmol/L, cloro 40 mmol/L, citrato 10 mmol/L y glucosa 111 mmol/L (240 mOsm/L). En el primer grupo de rehidratación rápida (n = 132), los niños fueron tratados en el Departamento de Emergencia, recibieron 100 ml/kg de SRO en 4 horas y fueron enviados a su casa con instrucciones para continuar el tratamiento (grupo RNR) (aunque los autores no lo dicen explícitamente, los niños fueron enviados a sus casas sin la SNG). En el segundo grupo de rehidratación lenta (n = 122), los niños fueron admitidos al hospital y recibieron 50 a 70 ml/Kg de SRO en 6 horas y luego el volumen de mantenimiento (requerimientos normales más pérdidas anormales estimadas) en las siguientes 18 horas (grupo SNR). En ningún caso se usó antieméticos o antidiarreicos. La evaluación clínica de eficacia (peso corporal y puntaje de deshidratación) en el grupo RNR se hizo a las 4 h (antes de ser enviados a su casa) y a las 24 h (mediante visita domiciliaria o por teléfono); en el grupo SNR la evaluación se hizo en el hospital a las 6 h y 24 h. A todos los niños se les volvió a pesar a los 7 días. Para evaluar la eficacia, los autores definieron como falla terapéutica primaria una pérdida adicional > 2% con respecto al peso de admisión, en cualquier momento durante el proceso de rehidratación. Falla terapéutica secundaria se definió a la inhabilidad de tolerar la inserción de la SNG, vómitos persistentes o frecuentes, necesidad de rehidratación intravenosa, persistencia de los signos de deshidratación (> 3 signos clínicos), necesidad de seguir utilizando la SNG más allá de las 24 horas (sólo en el grupo SNR) o colapso circulatorio inminente. No hubo diferencia significativa entre los grupos al momento de admisión al estudio en edad, género, severidad de la diarrea, grado de deshidratación, peso al ingreso y signos vitales. De los 254 niños originalmente admitidos al estudio, 228 (RNR: 119 niños; SNR: 109 niños) completaron todas las fases del estudio. No hubo eventos adversos serios ni episodios de colapso circulatorio y todos los niños al final se recuperaron de la gastroenteritis en ambos grupos. La tasa global de falla terapéutica primaria fue baja (alrededor del 10%) y similar en ambos grupos, en todos los periodos del estudio (tabla).
- Los autores no proporcionan detalles del manejo domiciliario de los niños del grupo RNR, en particular, cuales fueron las instrucciones que les dieron a sus padres para continuar administrando SRO en la casa.
- Este estudio enseña varias cosas importantes: 1) No es necesario retener a la mayoría de los niños con gastroenteritis y deshidratación moderada más de 4 horas en la emergencia del hospital siempre y cuando se les administre 100 ml/kg en 4 horas, sea directamente o a través de una sonda nasogástrica y se instruya a los padres sobre cómo seguir el tratamiento en casa. 2) El criterio principal para el alta de la emergencia es que el niño gane peso y desaparezcan los signos de deshidratación. 3) Es mandatorio citar a los niños para ser evaluados nuevamente a las 24 horas pues algunos de ellos requerirán una corrección adicional de la deshidratación.
- La rehidratación oral, sea con SNG o directamente por vía oral, es altamente efectiva para el tratamiento de pacientes con gastroenteritis y deshidratación moderada. Un meta-análisis que definió fracaso de la rehidratación oral como la necesidad de cambiar a rehidratación intravenosa encontró una tasa global de fracaso de sólo 3.6% (95% CI: 1.4%-5.8%) (ref).
(11-48) También en Venezuela, otros virus intestinales, además de rotavirus, contribuyen sustancialmente a la gastroenteritis en niños
En un estudio clínico epidemiológico con aplicación de técnicas inmunológicas y moleculares, González GG et al del Instituto Venezolano de Investigaciones Científicas (IVIC), Caracas, Venezuela y el Departamento de Microbiología, Escuela de Ciencias Biomédicas y Tecnológicas, Universidad de Carabobo, Valencia, Venezuela, evaluaron muestras fecales y revisaron los datos clínicos de 480 niños menores de 5 años de edad que fueron admitidos con gastroenteritis al Hospital de Niños Dr. Jorge Lizárraga de la ciudad de Valencia, Venezuela entre enero y diciembre del 2003. Las muestras se analizaron para determinar la presencia de rotavirus, adenovirus, norovirus, sapovirus y astrovirus, mediante ELISA y RT-PCR (PCR de trascripción reversa). Se hizo la caracterización filogenética de los virus identificados. La carga viral de norovirus se hizo mediante RT-PCR cuantitativo. Se identificó algún virus en 43% de las muestras examinadas, siendo rotavirus (21%) el más frecuente, seguido de norovirus (13%), adenovirus (5%), sapovirus (3%) y astrovirus (2%). La tasa de infección viral fue más alta (49%) en el grupo de niños de 6 a 11 meses de edad que en el grupo mayor de 2 años de edad (34%). Norovirus del grupo II (90%) fue más prevalente que del grupo I (10%). De las muestras positivas a adenovirus, 43% correspondían a los serotipos 40/41. La enfermedad clínica fue más severa con rotavirus, con más vómitos (84%), deshidratación (11%) y necesidad de hospitalización (20%) que con los demás virus. El patrón estacional fue diferente y opuesto entre rotavirus y norovirus (siendo rotavirus más frecuente en los meses más fríos y secos y norovirus en los meses lluviosos y más calientes). No se encontró correlación entre la carga viral de norovirus y la severidad de la enfermedad. (ref)
- Este estudio se hizo antes de la introducción de la vacuna contra rotavirus en Venezuela por lo que el espectro epidemiológico actual de la gastroenteritis viral en ese país podría haber cambiado, como se ha demostrado en los Estados Unidos 5 años después de la introducción de la vacuna pentavalente contra rotavirus (ref).
- Los resultados de este estudio concuerdan con varios otros en otras partes del mundo que indican que rotavirus no es el único virus responsable de la carga de enfermedad en la gastroenteritis viral endémica en niños (ref) (ref) (ref).
- En un estudio de nuestro laboratorio que se hizo entre junio 2006 a enero 2007 (también, antes de la introducción en el Perú de la vacuna contra rotavirus), se encontró norovirus (29.5%), rotavirus (22.6%), adenovirus (6.5%) y astrovirus (5.1%) en muestras fecales de 292 niños con gastroenteritis aguda y deshidratación de varios hospitales de Lima (ref).
- Sapovirus es uno de los cuatro géneros de la familia Calicivirus; al igual que norovirus, otro miembro de esta familia, sapovirus es agente causal de gastroenteritis en niños y adultos. Los otros dos calicivirus son lagovirus y vesivirus, que son patógenos sólo de animales como conejos y gatos (ref).
(11-47) La administración de hierro suplementario no incrementa el riesgo de infección en niños con malnutrición
En un ensayo clínico de no-inferioridad, doble ciego, controlado con placebo, cuyo propósito fue evaluar si la administración de un suplemento de hierro a niños con anemia y malnutrición incrementa la morbilidad infecciosa, Lemaire M et al del Department of Pediatrics, Hospital for Sick Children, University of Toronto, Toronto, Canada, asignaron aleatoriamente 268 niños Bengalíes de 12 a 24 meses de edad, con malnutrición moderada a severa (Z score ≤ -2 en peso-para-edad) y anemia (concentración de hemoglobina de 70 a 110 g/L) a dos grupos de tratamiento. En el primer grupo (MNP), los niños (n = 136) recibieron una dosis diaria de una mezcla de micronutrientes conteniendo hierro (hierro microencapsulado 12.5 mg, vitamina A 400 µg equivalentes de retinol, gluconato de zinc 5 mg, vitamina C 30 mg, ácido fólico 0.15 mg y maltodextrina como vehículo) por dos meses. En el grupo control (PP), los niños (n = 132) recibieron placebo (constituido únicamente por maltodextrina). Para comparar la morbilidad infecciosa entre ambos grupos, se midió la frecuencia de episodios de diarrea, disentería e infección respiratoria del tracto inferior mediante visitas domiciliarias cada 2 días durante la intervención (2 meses) y luego semanalmente por 4 meses adicionales. Se midió la concentración de hemoglobina y se tomaron medidas antropométricas a los 2 y 6 meses. Se registraron y documentaron los fallecimientos y hospitalizaciones. Para controlar el efecto de las variaciones estacionales, el estudio se repitió en verano e invierno con dos grupos distintos. La concentración media de hemoglobina en la línea de base fue similar en los dos grupos (96.3±9.7 g/L en el grupo MNP y 95.0±10.2 g/L en el grupo PP) y fue significativamente mayor en el grupo MNP (115.3 g/L; 95% CI: 113.8, 116.7) que en el grupo PP (105.1 g/L; 95% CI: 103.1, 107.0) a los 2 meses y a los 6 meses (110.0 g/L; 95% CI: 108.0, 112.0 en el grupo MNP y 106.5 g/L; 95% CI: 104.1, 109.9 en el grupo PP). La incidencia de infecciones fue más baja que la esperada en ambos grupos con una tendencia a una morbilidad infecciosa menor en el grupo MNP (RR: 081; 95% CI: 0.62, 1.04), tendencia que no cambió al incluir en el modelo de análisis el valor de la hemoglobina (< 90 o > 90 g/L) o el número de niños por familia. No hubo episodios de fiebre prolongada ni muertes y hubo sólo dos hospitalizaciones de corto tiempo en cada grupo. Los autores concluyen que el hierro, en la forma usada en este estudio, como hierro microencapsulado en polvo, es eficaz y seguro en niños de 12 a 24 meses con malnutrición moderada a severa y anemia (ref).
- Se recomienda y es todavía una práctica prevalerte, no administrar hierro en el curso de una enfermedad infecciosa o en sujetos en riesgo de adquirirla. Esta práctica se sustenta en publicaciones de la década de los 70 que reportaban una mayor susceptibilidad a infecciones en sujetos que recibían suplemento de hierro (ref) o una evolución desfavorable cuando se administraba hierro en el curso de algunas infecciones (ref).
- Una revisión sistemática y meta-análisis publicado el 2002 pone en tela de juicio esta recomendación indicando que la administración de hierro no tiene un efecto perjudicial en la incidencia de enfermedades infecciosas en niños, aunque incrementa ligeramente el riesgo de desarrollar diarrea (ref).
- Este meta-análisis, sin embargo, no incluyó estudios en niños malnutridos por lo que subsistía aun la duda acerca de la seguridad de administrar hierro a niños malnutridos con anemia; el estudio que reseñamos arriba muestra claramente que tal temor es infundado y que se puede y debe administrar hierro si el niño está anémico, aun en el curso de alguna enfermedad infecciosa.
(11-46) Trasplante fecal?…sí, trasplante fecal, una alternativa para tratar la infección severa y recurrente por Clostridium difficile
- La enfermedad causada por Clostridium difficile está aumentando en incidencia y severidad y se está haciendo más refractaria al tratamiento convencional, debido posiblemente a la emergencia de cepas más virulentas como la cepa BI/NAP1 recientemente descrita (ref) (ref) (ref) (ref). La infección primaria por C. difficile se trata usualmente con metronidazol (250 mg 4 veces al día o 500 mg 3 veces al día por 10–14 días, por vía oral) o vancomicina (125 mg 4 veces al día por 10–14 días, por vía oral) y descontinuando el antibiótico supuestamente causal, siempre que esto sea posible (ref). De 15% a 35% de pacientes tratados que experimentan una mejoría inicial, presentan recurrencia de los síntomas 7-14 días después de terminar el tratamiento; hasta 65% de estos pacientes desarrollan a la larga un patrón recurrente o crónico de la enfermedad (ref) (ref). El tratamiento de la primera recurrencia se puede hacer con el mismo medicamento con el cual hubo una buena respuesta en el primer episodio ya que no hay evidencia que el desarrollo de resistencia sea la razón de la recurrencia (ref). Para los casos con falla terapéutica, una alternativa es utilizar dosis altas de vancomicina (administrada en pulsos o reduciendo progresivamente la dosis, para minimizar los efectos colaterales) que parece funcionar mejor que metronidazol (ref). En las formas recurrentes, sin embargo, la tasa de complicaciones serias como íleo o megacolon tóxico aumenta considerablemente con cada recurrencia (ref).
- Este panorama de resultados pobres con los tratamientos actuales para esta
enfermedad así como la presentación de situaciones especiales en las que no se puede utilizar la vía oral para administrar el tratamiento, ha motivado la búsqueda
de tratamientos alternativos o complementarios. El hecho que la recurrencia
ocurra después de un tiempo relativamente corto (7 a 14 días) sugiere que se
trata de recaída (a partir de esporas de C. difficile que quedan en el tracto gastrointestinal) más que de reinfección (por ambientes contaminados o insuficiente higiene). La falla del huésped para montar una respuesta adecuada con anticuerpos tipo IgM o IgG contra la toxina A del C. difficile, una función defensiva que decae con la edad, es uno de los factores que posiblemente contribuyen a la recurrencia de la infección (ref). Es posible también que el tratamiento con metronidazol o vancomicina alteren la función protectora de la flora colónica normal estableciendo un círculo vicioso que hace al paciente más vulnerable a la recurrencia. - El tratamiento concomitante y/o complementario con probióticos es una alternativa razonable y prometedora aunque la evidencia acerca de su eficacia y seguridad es todavía muy limitada. Un metanálisis de 25 ensayos clínicos encontró que tres tipos de probióticos (Saccharomyces boulardii, Lactobacillus rhamnosus GG y una mezcla de L. acidophilus y B. bifidum) reducen significativamente el desarrollo de diarrea asociada a antibióticos (ref); el análisis de otros seis ensayos clínicos, de los cuales dos habían utilizado S. boulardii y los otros cuatro una variedad de otro tipo de probióticos, mostró que sólo S. boulardii, administrado por cuatro semanas, fue efectivo para reducir la recurrencia de enfermedad por C. difficile tratada inicialmente con metronidazol o vancomicina (ref). En otra revisión sistemática enfocada en ensayos clínicos diseñados para evaluar la eficacia de los probióticos en la prevención o tratamiento de la diarrea asociada a C. difficile, se resalta la heterogeneidad de los estudios en el probiótico elegido, la dosis utilizada y el criterio para diagnosticar la enfermedad que hace muy difícil sacar conclusiones válidas, indicando los autores que hacen falta estudios mejor diseñados y con mayor tamaño muestral antes de recomendar el uso rutinario de probióticos para prevenir o tratar esta infección (ref).
- El trasplante fecal (llamado también eufemísticamente trasplante de microbiota
intestinal o bacterioterapia fecal) es un procedimiento terapéutico que consiste en administrar una suspensión líquida de heces de un donante sano a un individuo enfermo con el propósito de restablecer su microbiota intestinal, cuando la alteración de esta microbiota es la causa de su enfermedad. La suspensión se
administra en forma de enema o por sonda naso-gástrica o naso-duodenal o
mediante colonoscopía (en el colon derecho) (ref). Aunque esta terapia se ha utilizado con cierto éxito en una variedad de enfermedades gastrointestinales como síndrome de intestino irritable y enfermedad inflamatoria intestinal (ref), su principal aplicación actual es en el tratamiento de la infección severa y recurrente por C. difficile, cuando fracasa el tratamiento estándar (ref) (ref). Es un
procedimiento sencillo, de bajo costo y altamente efectivo que erradica la
infección y restablece la microbiota normal. El primer trasplante fecal en la
historia de la medicina moderna se hizo en 1958 en el tratamiento de colitis
pseudomembranosa fulminante (ref). Pese al notable éxito conseguido en los casos tratados con esta técnica –92% de curación (ref)–, el reducido número de pacientes trasplantados hasta la fecha (poco más de 300 casos en diferentes centros del mundo) se debe posiblemente a temores sobre su seguridad y prejuicios sobre su aceptabilidad. Tres revisiones sistemáticas publicadas
este año sobre esta terapia resaltan su elevado índice curativo (especialmente
en casos más graves y complicados) y la casi ausencia de eventos adversos,
auque señalan asimismo la necesidad de más estudios, mejor diseñados ya que su efectividad depende de la vía de administración, la cantidad de solución
administrada, las características del donante y el tipo de tratamiento utilizado antes del trasplante(ref) (ref) (ref). En un editorial publicado también este año, Brandt LJ y col. proponen que el trasplante fecal sea “elevado lo antes posible a tratamiento de primera línea en pacientes con infección severa y deteriorante por C. difficile y sus complicaciones” (ref).
(11-45) Aumenta la tasa de erradicación de Helicobacter pylori añadiendo antioxidantes como vitaminas C y E a la terapia triple estándar?
En un ensayo clínico aleatorizado, de etiqueta abierta, no controlado con placebo, Sezikli M et al del Haydarpaşa Numune Research and Education Hospital, Estambul, Turquía, asignaron aleatoriamente 200 pacientes infectados con H. pylori a dos grupos de tratamiento. En el grupo A, los pacientes (n = 160) recibieron lansoprazol 30 mg b.i.d., amoxicilina 1000 mg b.i.d. y claritromicina 500 mg b.i.d. (tratamiento triple estándar) por 14 días más vitamina C 500 mg b.i.d. y vitamina E 200 IU b.i.d. por 30 días. En el grupo B, los pacientes (n = 40) recibieron únicamente el tratamiento triple estándar por 14 días. La erradicación de H. pylori se midió mediante el test de urea en aliento (UBT) que se hizo 4-6 semanas después de completar el tratamiento. En el grupo A se logró erradicación de H. pylori en 132 pacientes (82.5% en el análisis de intención-de-tratamiento [ITT] con 160 pacientes y 84% en el análisis por-protocolo [PP] con 157 pacientes). En el grupo B, la tasa de erradicación de H. pylori fue de 45% de los 40 pacientes incluidos en el análisis ITT y 47.4% de los 38 pacientes incluidos en el análisis PP. La tasa de erradicación fue significativamente mayor en el grupo A que en el grupo B (P < 0.005) (ref).
- Este no es el primer estudio que se hace agregando coadyuvantes al tratamiento estándar (y sus variantes) para erradicación de la infección por H. pylori. El mismo grupo de Turquía publicó en 2009 los resultados de un ensayo clínico suplementando el tratamiento cuádruple (lansoprazol, amoxicilina, claritromicina y subcitrato de bismuto) con vitamina C y vitamina E y encontraron básicamente lo mismo: la erradicación en el grupo suplementado fue significativamente superior (91.3%) que en el grupo no suplementado (60%) (ref).
- Estos hallazgos, sin embargo, contrastan con los resultados de otro estudio hecho en Taiwán en el que suplementaron el tratamiento triple (lansoprazol, amoxicilina y metronidazol, por una semana) con 250 mg de vitamina C b.i.d. y 200 IU de vitamina E b.i.d., por seis semanas; la tasa de erradicación fue de 40% en el grupo suplementado y 59.1% en el grupo no suplementado y en los pacientes con cepas sensibles a metronidazol, la erradicación se redujo de 80% en los no suplementados a 53.1% en los suplementados (ref).
- Años después, el mismo grupo de Taiwán, en otro ensayo clínico de tres brazos con vitamina C (500 mg b.i.d.) y tratamiento triple (omeprazol, amoxicilina y claritromicina 250 mg b.i.d. o 500 mg b.i.d.) por una semana, encontró que en la infección con cepas resistentes a claritromicina la tasa de erradicación fue de sólo 34% independientemente de si recibía o no el suplemento de vitamina C; en cambio, si la cepa era sensible a claritromicina, la tasa de erradicación de H. pylori fue alta (alrededor de 85%) tanto con la dosis completa de claritromicina (500 mg b.i.d.) como con la dosis reducida (250 mg b.i.d.) suplementada con vitamina C; la erradicación con la dosis reducida sin el suplemento de vitamina C fue de sólo 68% (p = 0.03, claritromicina 250 sin vitamina C versus claritromicina 250 con vitamina C) (ref).
- El conjunto de estos estudios sugiere que la administración de antioxidantes como vitamina C y vitamina E, como coadyuvantes en el tratamiento de la infección por H. pylori, podría mejorar la eficacia de erradicación de la infección; sin embargo, este efecto tendría que ver de una u otra manera con la susceptibilidad o resistencia de la bacteria a un determinado antimicrobiano.
(11-44) El esquema cuádruple (pantoprazol, tetraciclina, metronidazol y bismuto) dos veces al día, es altamente efectivo para erradicación de Helicobacter pylori sea en 14 o 10 días de tratamiento
El incremento de resistencia del Helicobacter pylori a los antibióticos está ocasionando tasas de erradicación cada vez más bajas con el tratamiento triple clásico (inhibidor de
bomba de protones y dos antibióticos) (ref) (ref) (ref) y está estimulando el ensayo de esquemas terapéuticos alternativos (ref) (ref) (ref) (ref) (ref). Médicos del Istituto di Clinica Medica de la Universidad de Sassari, Cerdeña, Italia vienen estudiando este tema desde hace más de 10 años. En un ensayo clínico publicado en 1999, el grupo reportó tasas de erradicación de 55% a 57% con tres esquemas de tratamiento triple que correlacionaban con el porcentaje de cepas de H. pylori resistentes a uno u otro de los antibióticos usados (ref). Más adelante, con la introducción de preparados coloidales de bismuto, el grupo ensayó un esquema cuádruple con omeprazol, tetraciclina, metronidazol y subcitrato de bismuto por 14 días que elevó la tasa de erradicación a 95% – 98% como tratamiento primario o de rescate (en pacientes que habían fallado con tratamientos previos) (ref) (ref). Debido a que muchos pacientes se quejaban por lo prolongado del tratamiento (14 días), el grupo decidió evaluar la eficacia de erradicación con el régimen cuádruple administrado por 10 en lugar de 14 días (ref). Para esto, diseñaron un ensayo clínico de no-inferioridad, de etiqueta abierta, en el que participaron pacientes dispépticos con infección por H. pylori que no habían recibido tratamiento previo alguno. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente para recibir 20 mg de pantoprazol, 500 mg de tetraciclina, 500 mg de metronidazol y 240 mg de subcitrato de bismuto dos veces al día (con las comidas del mediodía y de la noche) por 10 o 14 días. La erradicación se definió como resultado negativo de la prueba de urea en aire espirado (UBT) y/o histología negativa 4-6 semanas después de terminado el tratamiento. En total, participaron en el estudio 417 pacientes (153 hombres, 264 mujeres, edad media 52 años). La tasa de tratamiento exitoso fue esencialmente idéntica con 14 o 10 días de tratamiento tanto en el análisis por-protocolo (96% [95% CI, 92-98] versus 95% [95% CI, 91-98] para 14 y 10 días, respectivamente) como en el análisis de intención-de-tratamiento (92% [95% CI, 87-95] versus 92% [95% CI, 88-96] para 14 y 10 días, respectivamente). La adherencia al tratamiento fue excelente en ambos grupos. Los efectos colaterales fueron en general mínimos en ambos grupos aunque fatiga, malestar y vómitos ocurrieron con más frecuencia en el grupo de 14 días. El costo del régimen de 10 días fue aproximadamente 25% menor que el de 14 días. Los autores concluyen que la terapia cuádruple con bismuto proporciona una tasa alta de erradicación (92% a 95%) independientemente de si se adminsitra en 10 o 14 días (ref).
(11-43) Qué tasa de remisión se está consiguiendo con las terapias contemporáneas para enfermedad inflamatoria intestinal?
El objetivo final de la terapia medicamentosa de la enfermedad inflamatoria intestinal (IBD) es lograr la remisión. A pesar de la disponibilidad de nuevos medicamentos, existe la percepción que la eficacia de estos es insatisfactoria en cuanto a lograr una mejor tasa de remisión y reducir la necesidad de tratamiento quirúrgico. El tratamiento médico fallido en IBD se define como la falta de respuesta primaria o pérdida de respuesta (ausencia de remisión), después de una respuesta inicialmente positiva, a un determinado medicamento; intolerancia al medicamento que motiva su descontinuación se considera también parte de la definición de falla (ref). Para corroborar la falla terapéutica, primero hay que aislar los síntomas causados por otras condiciones no relacionados a actividad de la enfermedad, principalmente problemas mecánicos (fístula, estenosis, intestino corto) e infecciones no diagosticadas (abscesos, infecciones entéricas, parásitos, tuberculosis, C. difficile); luego, la falta de respuesta se debe confirmar con marcadores séricos (proteína C reactiva) y fecales (calprotectina, lactoferrina) así como radiológicos (ultrasonido, tomografía computarizada, resonancia magnética) y/o evaluación endoscópica (ref). La gama terapéutica de fármacos actualmente disponible para el tratamiento del IBD comprende 5-aminosalicilatos (p.ej., mesalazina y sulfasalazina), esteroides, análogos de purina como azatioprina, ciclosporina, tiopurina metiltransferasa (TPMT), metotrexato, agentes anti-TNF (p.ej., infliximab, adalimumab, certolizumab pegol) y natalizumab (un anticuerpo monoclonal contra la molécula de adhesión celular alfa-4 integrina). Con el propósito de establecer cuáles son las tasas de remisión de IBD con los diferentes tratamientos médicos disponibles, Laurent Peyrin-Biroulet y Maurice Lémann (ref) (el Profesor Lémman falleció súbitamente en agosto 2010 cuando este estudio se estaba culminando), llevaron a cabo una revisión de artículos publicados entre 1966 y enero 2011 en revistas médicas acreditadas. Encontraron que en pacientes con colitis ulcerativa (UC) tratados con 5-ASA, la inducción y mantenimiento de remisión ocurre en 20% (rango, 9%-29.5%) y 53% (rango, 36.8%-59.6%), respectivamente. Con esteroides la remisión es de 52% (rango, 48%-58%) en enfermedad de Crohn (CD) y 54% en UC. El mantenimiento de remisión se reportó en 71% (rango, 56%-95%) de pacientes con CD en azatioprina por 6 meses a 2 años y en 60% (rango, 41.7%-82.4%) en UC a 1 año o más. Con metotrexato por 40 semanas o más, inducción y mantenimiento de remisión se obtuvo en 39% (rango, 19.3%-66.7%) y 70% (rango, 39%-90%) de pacientes con CD, respectivamente. Inducción de remisión se reportó en 32% (rango, 25%-48%), 26% (rango, 18%-36%) y 20% (rango, 19%-23%) de pacientes con CD en infliximab, adalimumab o certolizumab pegol, respectivamente. En los que respondieron inicialmente a la inducción, 45% (rango, 39%-59%) con infliximab, 43% (rango, 40%-47%) con adalimumab y 47.9% con certolizumab pegol mantuvieron la remisión 20-30 semanas después. En pacientes con UC tratados con infliximab o adalimumab se logró remisión en 33% (rango, 27.5%-38.8%) y 18.5%, respectivamente. La remisión se mantuvo en 33% (rango, 25.6%-36.9%) a la semana 30 con infliximab. Aproximadamente, un quinto de los pacientes (con CD o UC) necesitaron resección intestinal después de 2-5 años en tratamiento con biológicos. Los autores concluyen que la proporción de pacientes con IBD que logran remisión sigue siendo todavía baja (ref).
(11-42) Reflujo gastroesofágico crónico: Cirugía anti-reflujo o tratamiento prolongado con inhibidor de bomba de protones?
Salvo en la infancia, la enfermedad por reflujo gastroesofágico (GERD) es generalmente una condición crónica, recurrente que necesita tratamiento para mejorar la calidad de vida (ref). El tratamiento con un inhibidor de bomba de protones (PPI) (ref) (ref) y la cirugía anti-reflujo de fundoplicatura de Nissen (ref) son las dos opciones disponibles para estos pacientes. Inicialmente, la fundoplicatura se hacia por cirugía abierta pero luego se introdujo la Cirugía Laparoscópica Anti Reflujo (LARS) que permite una convalecencia más rápida, el retorno mas temprano a la actividad cotidiana y menor riesgo de complicaciones, aunque con una tasa mayor de reintervenciones que la cirugía abierta (ref). Se han hecho algunos estudios controlados en pacientes con GERD crónico comparando la eficacia de la terapia con PPIs versus la cirugía anti-reflujo abierta (ref) (ref) pero muy pocos versus la técnica LARS (ref). El proyecto LOTUS (Long-Term Usage of Esomeprazole vs Surgery for Treatment of Chronic GERD) fue un ensayo clínico multicéntrico en el que intervinieron 11 centros europeos académicos, que empezó el 2001 y siguió a los pacientes por al menos 5 años, para comparar el tratamiento de mantenimiento con esomeprazol versus LARS. Los pacientes con GERD crónico elegibles que respondieron inicialmente a la supresión de ácido fueron asignados aleatoriamente para recibir una dosis ajustable de esomeprazol de 20 a 40 mg/día según requerimiento (“tratamiento optimizado con esomeprazol”) o LARS estandarizado (ref). Un total de 372 pacientes (esomeprazol 192 y LARS 180) completaron el periodo de 5 años de seguimiento de los originales 266 y 288 enrolados en cada grupo, respectivamente. La prevalencia de síntomas a los 5 años en los grupos esomeprazol y LARS, respectivamente fue 16% y 8% para ardor epigástrico (P = 0.14), 13% y 2% para regurgitación ácida (P < 0.001), 5% y 11% para disfagia (P < 0.001), 28% y 40% para hinchazón abdominal (P < 0.001) y 40% y 57% para flatulencia (P < 0.001). La tasa de remisión a 5 años en cada grupo, calculada a partir del tiempo medio de aparición de síntomas de falla terapéutica (definido en LARS, como la necesidad de terapia de supresión ácida y en esomeprazol, como inadecuado control de síntomas después de ajustar la dosis) y analizada con el
método de Kaplan-Meier fue 92% (95% CI, 89%-96%) en el grupo esomeprazol y 85%
(95% CI, 81%-90%) en el grupo LARS (P = 0.048, log-rank). En resumen, este ensayo muestra que un porcentaje alto de pacientes con GERD, que responden inicialmente a PPIs, remiten sus síntomas y mantienen la remisión a los 5 años con formas modernas de tratamiento anti-reflujo sea este LARS (hecho en centros con procedimientos estandarizados) o esomeprazol con dosificación escalonada a necesidad. (ref)
(11-41) Qué parasitosis por protozoarios es la más frecuente en los Estados Unidos?
Según GIDEON (Global Infectious Diseases and Epidemiology Online Network), un thinktank privado basado en Los Angeles, California que mantiene una gigantesca base de datos sobre infecciones a nivel mundial, Giardia seguido por Cryptosporidium son los protozoarios más frecuentemente reportados en los Estados Unidos. Cyclospora está muy por debajo. Amebiasis ya no se reporta desde 1994 y ha sido completamente remplazado por Cryptosporidium (ref). GIDEON ha desarrollado una aplicación de diagnóstico médico en línea que se actualiza semanalmente y sirve como fuente de información para el diagnóstico y consulta de enfermedades tropicales e infecciosas, epidemiología, microbiología y antimicrobianos (ref).