Category: Enfermedades del Estómago

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Suprimir el ácido gástrico no es del todo inocuo

supresores de acido copyLos padres de los niños a quienes trato con supresores de la acidez gástrica (generalmente por reflujo gastroesofágico severo o persistente) me suelen preguntar qué efectos adversos pueden tener estos medicamentos, cuando se enteran que el tratamiento planeado podría durar entre 6 y 12 semanas.

No obstante estos medicamentos tienen un perfil de seguridad bastante aceptable, esto es lo que se sabe sobre las consecuencias adversas potenciales de la supresión prolongada del ácido gástrico:

  1. La inhibición de la producción de ácido gástrico con fármacos como los antagonistas de receptor H2 (p. ej., ranitidina) o los inhibidores de la bomba de protones (p. ej., omeprazol) puede incrementar el riesgo de adquirir gastroenteritis aguda (Freeman R et al, 2015) y neumonía adquirida en la comunidad (Lambert AA et al, 2015), aunque sobre esta posible asociación sigue habiendo controversia (Estbom L et al, 2015)
  2. En prematuros tratados con supresores de ácido gástrico se incrementa el riesgo de infecciones (Terrin G et al, 2012) y enterocolitis necrosante (More K et al, 2013)
  3. La incidencia de infección por Clostridium difficile, adquirido en el hospital o en la comunidad, es mayor en los que toman medicamentos que suprimen el ácido del estómago, sean adultos (Imhann F et al, 2015) o niños (Freedberg DE et al, 2015), aunque esta posible asociación también sigue en controversia (Novack L et al, 2014)
  4. En adultos, deficiencia de vitamina B12 (Lam JR et al, 2013) y fractura de cadera (Zhou B et al, 2015) ocurre con más frecuencia entre los que toman crónicamente supresores del ácido gástrico
  5. En pacientes con gastritis por Helicobacter pylori, no tratada o inadvertida, la supresión del ácido del estómago puede acelerar el desarrollo de gastritis atrófica (Ko Y et al, 2015) por lo que es recomendable llevar a cabo alguna prueba para detectar si hay H. pylori en el estómago (y tratarlo) antes de iniciar el tratamiento de largo plazo con algún supresor de ácido del estómago

Como con cualquier otro medicamento, la mejor protección contra estos efectos colaterales de los supresores del ácido gástrico es el uso racional de estos medicamentos, es decir, prescribirlos sólo cuando son realmente necesarios y a la menor dosis posible que resulte efectiva para controlar los síntomas, sin pretender una supresión total de la acidez.

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PERLAS: 006 – Vómito o regurgitación?

regurgitacionCuál es la diferencia entre vómito y regurgitación? Vómito es la expulsión vigorosa usualmente involuntaria del contenido del estómago por la boca. Resulta de contracciones violentas de los músculos tóraco-abdominales precedido generalmente de náuseas (la sensación de querer vomitar); inicialmente ocurre una sucesión rápida de contracciones anti-peristálticas del estómago y esófago y elevación del diafragma, con el esfínter esofágico superior cerrado. Durante este periodo la persona no puede hablar y la respiración se hace dificultosa. Finalmente, luego de varios de estos movimientos espasmódicos (arcadas), el esfínter esofágico se abre, la glotis se cierra y se expulsa el contenido del estómago. El vómito ocurre se haya o no ingerido algo. Regurgitación, a diferencia de vómito, es la devolución a la boca de lo ingerido al estómago, sin las molestias desagradables del vómito (náuseas y arcadas). La regurgitación es el síntoma central del reflujo gastroesofágico y suele ocurrir por una relajación espontánea del esfínter esofágico inferior. La diferenciación entre vómito y regurgitación es importante porque cada una responde a causas diferentes.

O’Brien C. Nausea and vomiting. Can Fam Physician 2008; 54:861-3 (PubMed 18556493).

Forbes D, et al. Cyclic nausea and vomiting in childhood. Aust Fam Physician 2008; 37:33-6 (PubMed 18239750).

Añadido: 27.01.2015

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PERLAS: 005 – H. pylori tratamiento triple niños

H pyloriCómo es el esquema del tratamiento triple para erradicar Helicobacter pylori en niños? Si el niño pesa 40 kilos o más, la dosis del tratamiento triple es igual que para un adulto: amoxicilina 1,000 mg BID + claritromicina (o metronidazol) 500 mg BID + lansoprazol 30 mg BID, por 14 días. Si pesa menos de 40 kilos la dosis de amoxicilina es 25 mg/kg BID + claritromicina (o metronidazol) 7.5 mg/kg BID + lansoprazol 0.5 mg/kg BID, por 14 días. Al terminar los 14 días de tratamiento triple, se recomienda continuar con la dosis nocturna de lansoprazol por 20 días más. Terminado esto, esperar 4 semanas y hacer la prueba de antígeno fecal o la prueba de urea en aliento con 13C para verificar la erradicación de la bacteria. La eficacia del tratamiento triple para erradicación de la infección por H. pylori es de 80-95%. El tratamiento triple con claritromicina puede ser menos efectivo en niños, por la mayor prevalencia de resistencia a este antibiótico que a metronidazol a esta edad. Los pacientes que son negativos para H. pylori un mes después de terminar la terapia usualmente permanecen negativos durante un periodo prolongado de seguimiento. Aunque muchos antibióticos son activos contra H. pylori in vitro, el tratamiento de erradicación con un solo antibiótico es ineficaz.

Gottrand F, et al. Omeprazole combined with amoxicillin and clarithromycin in the eradication of Helicobacter pylori in children with gastritis: A prospective randomized double-blind trial. J Pediatr 2001; 139:664-8 (PubMed 11713443).

Khurana R, et al.  Meta-analysis: Helicobacter pylori eradication treatment efficacy in children. Aliment Pharmacol Ther 2007; 25:523-36 (PubMed 17305754).

Rimbara E, et al. Optimal therapy for Helicobacter pylori infections. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2011; 8:79-88 (PubMed 21293508).

Añadido: 06.01.2015

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(14-87) Ciproheptadina para la inapetencia?

InapetenciaEsto debe provocar cuando menos algunas ronchas y a lo mejor una buena discusión. Ciproheptadina es un antihistamínico oral que se comercializa desde hace muchos años en muchos países. Según el Vademécum, su indicación es para el tratamiento sintomático de la rinitis alérgica, conjuntivitis alérgica y reacciones cutáneas alérgicas. Pero, todos sabemos que su uso más popular es como estimulante del apetito. Cuán cierta es esta propiedad? Continue reading “(14-87) Ciproheptadina para la inapetencia?”

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(14-84) Dispepsia funcional (3) – Opciones terapéuticas

dispepsiaComo otros trastornos funcionales del aparato digestivo, la dispepsia funcional es una condición benigna que no compromete necesariamente la salud de una persona en el largo plazo pero afecta considerablemente la calidad de vida del que lo padece. Es deseable por eso disponer de un tratamiento efectivo, seguro y asequible una vez que el diagnóstico está bien establecido, es decir, se hayan descartado las enfermedades orgánicas que se presentan con los mismos síntomas. Estas son las opciones de tratamiento que están disponibles: Continue reading “(14-84) Dispepsia funcional (3) – Opciones terapéuticas”

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(14-83) Dispepsia funcional (2) – Cómo funciona el estómago?

EstómagoAnatomía del estómago

El estómago se sitúa entre el esófago y el duodeno (la primera parte del intestino delgado) y está ubicado en la parte superior izquierda del abdomen. El estómago está formado por el fondo (curvatura superior), el cuerpo (entre la curvatura mayor y la curvatura menor) y el antro (la porción que cruza la línea media y continúa con el píloro, que separa el estómago del duodeno). Desde el punto de vista funcional, el fondo y el cuerpo del estómago forman el llamado estómago proximal. El antro es el estómago distal. Esta división corresponde a la diferente función que tiene cada una de estas dos partes del estómago. El estómago proximal sirve principalmente como reservorio donde se almacena el alimento ingerido. El estómago distal tritura y tamiza los alimentos hasta partículas pequeñas que puedan pasar el píloro hacia el duodeno. Continue reading “(14-83) Dispepsia funcional (2) – Cómo funciona el estómago?”

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(14-82) Dispepsia funcional (1) – Qué es?

Dispepsia funcionalNo todo es anatómico en medicina (por lo menos en gastroenterología)

Con suficiente tiempo en la práctica médica es posible ver, más de una vez (los especialistas obviamente lo ven más a menudo), un paciente (niño, adolescente o adulto) quejándose de los siguientes síntomas, todos a la vez o en diferentes combinaciones: sensación de llenura o pesadez postprandial, distensión de la parte alta del abdomen después de las comidas, saciedad precoz, dolor epigástrico, sensación de ardor o quemazón a la altura de la punta del esternón (comúnmente referido como “boca del estómago”), acidez (comúnmente referido como “vinagrera”), eructos, náusea y vómitos. Cuál es el diagnóstico diferencial con estos síntomas? Continue reading “(14-82) Dispepsia funcional (1) – Qué es?”

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(12-51) Helicobacter pylori protege contra Shigella y otras infecciones intestinales

Cohen D et al del Department of Epidemiology and Preventive Medicine, School of Public Health, Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University, Israel, diseñaron un estudio caso-control con el propósito de averiguar si la infección por Helicobacter pylori confería algún tipo de protección contra infecciones intestinales (ref). El estudio se hizo con soldados israelíes conscriptos, varones, de 18 a 21 años de edad, seleccionando como casos (n = 177) a aquellos que consultaron por diarrea en los servicios médicos de su unidad y que proporcionaron una muestra de heces para cultivo. Los casos fueron positivos para Shigella sonnei (n = 66), Escherichia coli enterotoxigénica (ETEC) (n = 31) o negativos para patógenos bacterianos (n = 80, diarrea de etiología desconocida). Los controles (n = 418) fueron seleccionados entre soldados de la misma unidad sin enfermedad diarreica en el mismo periodo. Se analizó la presencia de anticuerpos tipo IgG contra H. pylori y anticuerpos tipo IgG e IgA contra el lipopolisacárido de S. sonnei en una muestra de suero pre-existente que había sido obtenida al comenzar su servicio militar en todos los soldados participantes. La proporción de sujetos con evidencia serológica de infección por H. pylori fue significativamente más alta en los controles (56.0%) que en los que tenían infección intestinal de etiología desconocida (36.3%) (OR ajustado, 0.43; 95% CI: 0.24-0.77; P = 0.005) y en los que tenían infección por S. sonnei (36.3%), aún ajustando a variables socio-demográficas y pre-existencia de anticuerpos tipo IgA (OR ajustado, 0.37; 95% CI: 0.14-0.95; P = 0.03) o IgG (OR ajustado, 0.38; 95% CI: 0.14-0.99; P = 0.04) contra S. sonnei. La asociación entre infección por H. pylori y diarrea por ETEC fue similar y en la misma dirección aunque no estadísticamente significativa. Los autores concluyen que estos hallazgos sugieren que el H. pylori tiene un rol activo de protección contra shigellosis y quizás también contra otras enfermedades diarreicas, mas allá de la protección adquirida en forma natural de infecciones previas con patógenos entéricos.

  • Observaciones clínicas (ref) y estudios experimentales en humanos (ref) y animales de laboratorio (ref) indican que los enteropatógenos no sobreviven en un medio acido y por tanto el ácido gástrico puede ser una barrera de protección contra las infecciones intestinales. Un extenso meta-análisis publicado muy recientemente demuestra que la hipoclorhidria generada por el uso de inhibidores de bomba de protones favorece la colonización bacteriana e incrementa la susceptibilidad a infecciones intestinales (ref).
  • Se ha señalado que la infección aguda por H. pylori causa hipoclorhidria que empieza dos semanas después de la infección y que puede durar hasta cuatro meses (ref). En teoría, los pacientes infectados con H. pylori pueden entonces ser más susceptibles a adquirir infecciones intestinales al menos durante este periodo de hipoclorhidria. Estudios epidemiológicos muestran aparentemente esta posible asociación (ref) (ref) (ref).
  • El estudio de Cohen D et al (ref), que comentamos aquí, y algunos otros más publicados previamente (ref) (ref), muestran al contrario que la infección por H. pylori confiere una protección contra las infecciones intestinales. Estos hallazgos contradictorios se podrían explicar de la siguiente manera: 1) Durante el curso de una infección crónica por H. pylori se induce una respuesta inflamatoria local y sistémica persistente que mantienen en actividad la respuesta inmune (ref), lo que podría conferir una protección inespecífica contra los enteropatógenos; 2) En la infección crónica con H. pylori y gastritis predominantemente antral hay mas bien un estado de hiperclorhidria que potencia la barrera acida gástrica contra los enteropatógenos (ref); 3) H. pylori induce el incremento de secreción de anticuerpos IgA que tienen un rol fundamental en impedir la colonización de la mucosa intestinal por patógenos intestinales (ref); 4) Las cepas CagA de H. pylori inducen la síntesis de péptidos específicos que incrementan la resistencia contra patógenos entéricos (ref). Las evidencias parecen más fuertes para apoyar la hipótesis del rol protector que tendría H. pylori para prevenir las infecciones intestinales.
  • En la última década se está describiendo una tendencia a la disminución de la incidencia de infección por H. pylori en los países en desarrollo (ref) (ref). Si esta tendencia es real, se puede predecir que paralelamente podrían aumentar las infecciones intestinales.
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(11-45) Aumenta la tasa de erradicación de Helicobacter pylori añadiendo antioxidantes como vitaminas C y E a la terapia triple estándar?

En un ensayo clínico aleatorizado, de etiqueta abierta, no controlado con placebo, Sezikli M et al del Haydarpaşa Numune Research and Education Hospital, Estambul, Turquía, asignaron aleatoriamente 200 pacientes infectados con H. pylori a dos grupos de tratamiento. En el grupo A, los pacientes (n = 160) recibieron lansoprazol 30 mg b.i.d., amoxicilina 1000 mg b.i.d. y claritromicina 500 mg b.i.d. (tratamiento triple estándar) por 14 días más vitamina C 500 mg b.i.d. y vitamina E 200 IU b.i.d. por 30 días. En el grupo B, los pacientes (n = 40) recibieron únicamente el tratamiento triple estándar por 14 días. La erradicación de H. pylori se midió mediante el test de urea en aliento (UBT) que se hizo 4-6 semanas después de completar el tratamiento. En el grupo A se logró erradicación de H. pylori en 132 pacientes (82.5% en el análisis de intención-de-tratamiento [ITT] con 160 pacientes y 84% en el análisis por-protocolo [PP] con 157 pacientes). En el grupo B, la tasa de erradicación de H. pylori fue de 45% de los 40 pacientes incluidos en el análisis ITT y 47.4% de los 38 pacientes incluidos en el análisis PP. La tasa de erradicación fue significativamente mayor en el grupo A que en el grupo B (P < 0.005) (ref).

  • Este no es el primer estudio que se hace agregando coadyuvantes al tratamiento estándar (y sus variantes) para erradicación de la infección por H. pylori. El mismo grupo de Turquía publicó en 2009 los resultados de un ensayo clínico suplementando el tratamiento cuádruple (lansoprazol, amoxicilina, claritromicina y subcitrato de bismuto) con vitamina C y vitamina E y encontraron básicamente lo mismo: la erradicación en el grupo suplementado fue significativamente superior (91.3%) que en el grupo no suplementado (60%) (ref).
  • Estos hallazgos, sin embargo, contrastan con los resultados de otro estudio hecho en Taiwán en el que suplementaron el tratamiento triple (lansoprazol, amoxicilina y metronidazol, por una semana) con 250 mg de vitamina C b.i.d. y 200 IU de vitamina E b.i.d., por seis semanas; la tasa de erradicación fue de 40% en el grupo suplementado y 59.1% en el grupo no suplementado y en los pacientes con cepas sensibles a metronidazol, la erradicación se redujo de 80% en los no suplementados a 53.1% en los suplementados (ref).
  • Años después, el mismo grupo de Taiwán, en otro ensayo clínico de tres brazos con vitamina C (500 mg b.i.d.) y tratamiento triple (omeprazol, amoxicilina y claritromicina 250 mg b.i.d. o 500 mg b.i.d.) por una semana, encontró que en la infección con cepas resistentes a claritromicina la tasa de erradicación fue de sólo 34% independientemente de si recibía o no el suplemento de vitamina C; en cambio, si la cepa era sensible a claritromicina, la tasa de erradicación de H. pylori fue alta (alrededor de 85%) tanto con la dosis completa de claritromicina (500 mg b.i.d.) como con la dosis reducida (250 mg b.i.d.) suplementada con vitamina C; la erradicación con la dosis reducida sin el suplemento de vitamina C fue de sólo 68% (p = 0.03, claritromicina 250 sin vitamina C versus claritromicina 250 con vitamina C) (ref).
  • El conjunto de estos estudios sugiere que la administración de antioxidantes como vitamina C y vitamina E, como coadyuvantes en el tratamiento de la infección por H. pylori, podría mejorar la eficacia de erradicación de la infección; sin embargo, este efecto tendría que ver de una u otra manera con la susceptibilidad o resistencia de la bacteria a un determinado antimicrobiano.
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(11-44) El esquema cuádruple (pantoprazol, tetraciclina, metronidazol y bismuto) dos veces al día, es altamente efectivo para erradicación de Helicobacter pylori sea en 14 o 10 días de tratamiento

El incremento de resistencia del Helicobacter pylori a los antibióticos está ocasionando tasas de erradicación cada vez más bajas con el tratamiento triple clásico (inhibidor de
bomba de protones y dos antibióticos) (ref) (ref) (ref) y está estimulando el ensayo de esquemas terapéuticos alternativos (ref) (ref) (ref) (ref) (ref). Médicos del Istituto di Clinica Medica de la Universidad de Sassari, Cerdeña, Italia vienen estudiando este tema desde hace más de 10 años. En un ensayo clínico publicado en 1999, el grupo reportó tasas de erradicación de 55% a 57% con tres esquemas de tratamiento triple que correlacionaban con el porcentaje de cepas de H. pylori resistentes a uno u otro de los antibióticos usados (ref). Más adelante, con la introducción de preparados coloidales de bismuto, el grupo ensayó un esquema cuádruple con omeprazol, tetraciclina, metronidazol y subcitrato de bismuto por 14 días que elevó la tasa de erradicación a 95% – 98% como tratamiento primario o de rescate (en pacientes que habían fallado con tratamientos previos) (ref) (ref). Debido a que muchos pacientes se quejaban por lo prolongado del tratamiento (14 días), el grupo decidió evaluar la eficacia de erradicación con el régimen cuádruple administrado por 10 en lugar de 14 días (ref). Para esto, diseñaron un ensayo clínico de no-inferioridad, de etiqueta abierta, en el que participaron pacientes dispépticos con infección por H. pylori que no habían recibido tratamiento previo alguno. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente para recibir 20 mg de pantoprazol, 500 mg de tetraciclina, 500 mg de metronidazol y 240 mg de subcitrato de bismuto dos veces al día (con las comidas del mediodía y de la noche) por 10 o 14 días. La erradicación se definió como resultado negativo de la prueba de urea en aire espirado (UBT) y/o histología negativa 4-6 semanas después de terminado el tratamiento. En total, participaron en el estudio 417 pacientes (153 hombres, 264 mujeres, edad media 52 años). La tasa de tratamiento exitoso fue esencialmente idéntica con 14 o 10 días de tratamiento tanto en el análisis por-protocolo (96% [95% CI, 92-98] versus 95% [95% CI, 91-98] para 14 y 10 días, respectivamente) como en el análisis de intención-de-tratamiento (92% [95% CI, 87-95] versus 92% [95% CI, 88-96] para 14 y 10 días, respectivamente). La adherencia al tratamiento fue excelente en ambos grupos. Los efectos colaterales fueron en general mínimos en ambos grupos aunque fatiga, malestar y vómitos ocurrieron con más frecuencia en el grupo de 14 días. El costo del régimen de 10 días fue aproximadamente 25% menor que el de 14 días. Los autores concluyen que la terapia cuádruple con bismuto proporciona una tasa alta de erradicación (92% a 95%) independientemente de si se adminsitra en 10 o 14 días (ref).