Una persona, niño o adulto, con diarrea y vómitos por norovirus puede excretar en las heces partículas del virus en cantidades considerables por varias semanas después que los síntomas se resolvieron. Este periodo de excreción asintomática del norovirus puede durar dos a tres semanas, pudiendo ser aún más prolongado si el paciente está inmunosuprimido, tiene cáncer o alguna otra forma de debilitamiento general. Por otro lado, en las infecciones gastrointestinales, no sólo las causadas por norovirus, una persona sana, con su sistema inmune intacto, puede adquirir la infección, no hacer síntomas y sin embargo excretar el microorganismo en las heces.
La excreción fecal asintomática de un agente infeccioso del aparato gastrointestinal no es exclusivo del norovirus. Otros enteropatógenos (virus, bacterias o parásitos) hacen lo mismo. A qué se debe esto? Bueno, algunas veces depende de factores del huésped (la persona con la infección) y otras a las características del microbio. En realidad, el que una persona haga o no síntomas de una infección que ha adquirido depende de: 1) La fortaleza de su sistema inmune, 2) La memoria de su sistema inmune, resultante de contactos anteriores con el mismo patógeno, 3) La cantidad de microorganismo ingerido al momento de adquirir la infección (la cantidad ingerida puede ser suficiente para causar excreción pero no síntomas) y 4) de variantes genéticas del microorganismo que da origen a cepas con mayor o menor virulencia. En cuanto a porqué continúa la excreción del agente infeccioso mucho tiempo después que los síntomas de la enfermedad se han resuelto, no hay una explicación clara pero ilustra la noción que en las infecciones en general, el periodo de manifestación de síntomas es sólo una parte de todo el proceso infeccioso que comprende además la fase pre-sintomática (incubación) y la post-sintomática (convalecencia).
Cuáles son las implicaciones de la excreción asintomática de un microrganismo infeccioso gastrointestinal transmisible? Primero, se favorece la diseminación de la infección a huéspedes nuevos sin advertencia alguna. La transmisión es por contaminación fecal-oral, que no es otra cosa que el traslado del microorganismo de la materia fecal a la boca, sea directamente o por medio de agua o alimentos. Segundo, se hace más difícil el control de la transmisión en situaciones de brote epidémico que pueden ocurrir en cruceros, establecimientos educativos, centros recreacionales o restaurantes. En la infección con síntomas uno tiende a adoptar por lo menos algunas medidas, como lavarse las manos, a fin de evitar el contagio. Si no hay síntomas, sencillamente no hay aviso.
Otra implicación tiene que ver con los exámenes que se hacen para el diagnóstico etiológico de la enfermedad diarreica. Ahora que se utilizan con mayor frecuencia los métodos moleculares para detectar enteropatógenos, especialmente en plataformas de detección múltiple como el sistema FilmArray®, no es infrecuente ver infecciones mixtas con 2 o más patógenos detectados. Por un lado, estos sistemas son notoriamente más sensibles que los basados en detección de antígenos, simplemente porque el límite de detección (el nivel mínimo de partículas presentes en la muestra por debajo del cual la prueba no las detecta) es mayor para antígenos que para secuencias genéticas. Por ejemplo, la sensibilidad de la detección de norovirus en muestras fecales con ELISA (que detecta un antígeno específico del virus) es de 78.6%, mientras que con PCR (que detecta una secuencia específica del RNA del virus) la sensibilidad se eleva a 94.5%. Si el reporte de resultados de una PCR múltiple como el Panel Gastrointestinal de FilmArray® indica que se han detectado dos o más enteropatógenos queda en manos del médico interpretar el significado clínico de este resultado. Puede ser real que haya una infección mixta, por más de un enteropatógeno. No hay una razón válida para negar esta posibilidad a priori. Pero, si el cuadro clínico no concuerda con el hallazgo de alguno de los patógenos identificados por el panel, habrá que considerar que ese patógeno podría ser el rezago de una infección anterior que ocurrió semanas atrás. Como siempre, un examen de laboratorio, por más bueno que sea, no exime al médico de la necesidad de hacer un buen diagnóstico clínico.
Referencias
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