Durante tres años consecutivos (2006, 2007 y 2008), el Laboratorio de Salud Pública de la Provincia de Alberta, Edmonton, Canadá recibió 2,702 muestras fecales de pacientes con diagnóstico clínico de gastroenteritis aguda viral que fueron enviadas primariamente para identificar el virus intestinal causal. El laboratorio decidió buscar en estas muestras, además, los marcadores genéticos de toxina Shiga 1 y toxina Shiga 2 mediante PCR en tiempo real a partir de muestras enriquecidos en caldos nutritivos. Las muestras provenían de la provincia de Alberta, Yukón, the Norwest Territories y Nunavut, Canadá y fueron colectadas entre mayo y septiembre de cada año. Un total de 38 muestras (1.4%) fueron positivas para los genes de toxina Shiga. Del total de muestras positivas, 15 pudieron ser cultivadas y serotipadas siendo los serotipos identificados O157:H7, O26:HNM, O26:H11, O103:H25, O21:H19 y O145:HNM, todos ellos reconocidos como cepas asociadas a brotes y Síndrome Hemolítico Urémico. Los
autores resaltan la importancia de examinar las muestras fecales de pacientes con diarrea buscando todos los posibles agentes etiológicos independientemente del cuadro clínico para no perder la opción de diagnosticar la presencia de microorganismos emergentes como Escherichia coli productor de toxina Shiga (STEC). (ref) (link1) (link2) (link3) (link4)
(11-29) La causa de la epidemia de SHU en Alemania es una Escherichia coli supertóxica enteramente nueva: un EaggEC-STEC híbrido que produce toxina Shiga 2
1. Según el European Centre for Disease Control, del 2 de mayo 2011 al 12 de junio 2011, se han registrado 809 casos de Síndrome Hemolítico Urémico (SHU) y 2474 casos de infección por STEC sin SHU en 13 países europeos siendo la gran mayoría de Alemania. El numero de fallecidos asciende a 35, 23 con SHU y 12 con infección por STEC sin SHU. La gran mayoría de casos son adultos y casi 2/3 mujeres lo que contrasta con el patrón conocido de SHU por STEC que ocurre predominantemente en niños menores de cinco años (ref).
2. Los estudios de laboratorio indican que la bacteria causante de esta epidemia es un STEC del serogrupo O104:H4 cuyo genoma ha sido completamente secuenciado mostrando que se trata de una variedad nueva de E. coli que carece del factor de adherencia eae, es resistente a múltiples antibióticos, produce toxina Shiga 2 (y no toxina Shiga 1) y tiene un 93% de similitud con una cepa de E. coli enteroagregativa (EaggEC) altamente virulenta aislada en Africa Central el 2002 (ref).
3. Se ha descartado completamente que la fuente de esta epidemia provenga de España como originalmente se pensó; las investigaciones epidemiológicas apuntan a una granja de cultivos orgánicos del norte de Alemania como el posible origen. Varios restaurantes del norte de Alemania donde muchos casos adquirieron la infección se abastecen en esta granja de germinados de varios vegetales como soya, frejol verde, alfalfa y arugula por lo que se cree este sea el vehículo principal de transmisión de esta epidemia (ref).
(11-27) Cuál es la probabilidad de encontrar la bacteria mediante cultivo en infección por STEC si la muestra fecal es tomada cuando ya se instaló el Síndrome Hemolítico Urémico?
[Nota del Editor: Una especialista del INS Perú nos hizo esta pregunta ahora que se está montando un sistema de vigilancia de infección por STEC en previsión a que la devastadora epidemia de SHU-STEC que está ocurriendo actualmente en Alemania (ver más arriba Novedad # 25) se propague hasta nuestro país. Entre 1980 y 1983, el Prof. M.A. Karmali del Hospital for Sick Children, Toronto hizo el primer estudio que asoció el SHU a infección por STEC – lo hallado en ese estudio responde a esta pregunta]
Muestras fecales de 40 niños con Síndrome Hemolítico Urémico (SHU) idiopático y 40 niños controles clínicamente sanos, de edades similares, seleccionados al azar (excepto por 17 que fueron casos de infección por Campylobacter de un estudio anterior que no desarrollaron SHU y cuyas muestras fecales se tenían preservadas en congelación) fueron estudiadas para determinar la presencia de Escherichia coli productora de toxina Shiga (STEC) y/o toxina Shiga libre. La presencia de STEC se determinó mediante cultivo confirmado con prueba de citotoxicidad en un sistema de células Vero del sobrenadante de un filtrado de las bacterias aisladas. La presencia de
toxina Shiga libre se determinó mediante el mismo sistema de células Vero pero de la muestra fecal directa sin cultivo. La muestra fecal de los pacientes con SHU se tomó en promedio 10.6 días (rango tres a 28 días; mediana de 8 días) después del inicio de la enfermedad diarreica prodrómica. De las 40 muestras fecales de pacientes con SHU 24 (60%) fueron positivas: nueve tanto por cultivo como por el ensayo de toxina Shiga libre, 12 únicamente por el ensayo de toxina Shiga libre y tres únicamente por cultivo aunque la muestra no alcanzó para el ensayo de toxina Shiga libre. Todas las muestras del grupo control dieron negativo por cualquiera de los dos métodos. En conclusión, en este estudio se muestra que es posible encontrar hasta en 60% de los casos la bacteria (STEC) o la toxina Shiga libre aún muchos días después de iniciada la diarrea que precede al SHU, aunque es más probable encontrar la toxina Shiga libre que la
bacteria misma. (ref) (link)
(11-25) La peor epidemia de infección por STEC en su historia afecta Alemania con inusual cantidad de casos de Síndrome Hemolítico Urémico varios de ellos fatales
Una epidemia de grandes proporciones de infección por E. coli productor de toxina Shiga (STEC) con muchos casos de Síndrome Hemolítico Urémico (SHU) y varios fallecidos se desató en el norte de Alemania desde la segunda semana de mayo 2011. Autoridades sanitarias de Alemania informaron que hasta el 28 de mayo había 300 casos de SHU con nueve casos fatales. Pepinillos importados del sur de España serían la fuente de esta epidemia aunque está aún por determinarse si vinieron contaminados de origen o se contaminaron en el trayecto o en Alemania. Se ha determinado preliminarmente que la cepa de STEC implicada en esta epidemia es la O104, una cepa muy rara que además carece de eae, el gen que codifica la proteína intimina que la bacteria usa para adherirse a la pared intestinal, común a la gran mayoría de STEC. La mayor parte de personas afectadas en esta epidemia fueron adultos y mujeres cuando usualmente los niños y ancianos de cualquier sexo son la población en mayor riesgo. En vista de la inusual severidad de los casos con SHU, los médicos a cargo de los casos decidieron utilizar una droga experimental extremadamente cara llamada eculizumab que se usa actualmente para tratar hemoglobinuria paroxística nocturna. Coincidentemente, en un reciente número del New England Journal of Medicine se publicó una carta al editor que reporta el uso exitoso de esta droga en tres pacientes con formas severas de SHU (cit). Eculizumab es un anticuerpo monoclonal que bloquea el complemento 5 que está sobreactivado por la toxina Shiga y es responsable del daño tisular renal característico del SHU. Hasta fines de mayo 2011 no se había aclarado aun si la inusual severidad de esta epidemia se debe a que la bacteria produce una mayor cantidad de toxina o si posee otros factores de virulencia. (ref)
(11-17) Diagnóstico y manifestaciones clínicas de la infección por STEC O157:H7 y no-O157:H7 en niños
Muestras fecales enviadas para buscar Escherichia coli productora de toxina Shiga (STEC) entre abril 2004 y septiembre 2009 en el Children’s Hospital Boston fueron analizadas tanto por cultivo en agar MacConkey-sorbitol (SMAC) como por un enzimoinmunoensayo que detecta toxinas Shiga 1 y 2 (Premier EHEC EIA – Meridian Diagnostics). El propósito del estudio fue comparar la utilidad diagnóstica de cada método para detectar STEC en niños y comparar las características clínicas de los que estuvieron infectados con STEC del serotipo O157:H7 y aquellos con infección por serotipos no-O157:H7. De 5,110 niños evaluados, 50 (0.9%) tuvieron infección por STEC confirmado en cultivo; 33 fueron O157:H7 y 17 no-O157:H7. El enzimoinmunoensayo (Premier EHEC) y el cultivo en SMAC detectaron 96% y 58% de los STEC confirmados por cultivo (cualquier serotipo), respectivamente. De los 33 STEC O157:H7 aislados en cultivo, 93.9% fueron detectados por enzimoinmunoensayo y 87.9% por SMAC. No hubo diferencias significativas en el cuadro clínico (severidad de la enfermedad) entre aquellos infectados con STEC O157:H7 y los infectados con no-O157:H7. Los autores concluyen que el enzimoinmunoensayo es significativamente más sensible que el cultivo en SMAC para el diagnóstico de STEC y que la severidad de la enfermedad en niños es similar con cualquiera de los serotipos de STEC. (ref)
(11-6) Brote de infección por E. coli O157:H7 asociado a ingesta de avellanas en USA
El CDC y la FDA en colaboración con las autoridades sanitarias estatales investigó un brote de infección por Escherichia coli O157:H7 en varios estados de los Estados Unidos. Hasta el 4 de marzo 2011 se habían reportado 7 casos (1 en Michigan, 3 en Minnesota y 3 en Wisconsin), desde el 20 de diciembre 2010 cuando se detectó el primer caso del brote. El rango de edad de las personas afectadas fue de 15 a 78 años, 43% de las cuales fueron hospitalizadas. Ningún paciente desarrolló Síndrome Hemolítico Urémico y no se reportaron fallecidos. Utilizando análisis de ADN de la bacteria aislada en cada caso, los investigadores de este brote establecieron que todos los casos fueron causados por una misma cepa de E. coli O157:H7 cuyo origen se ha trazado hasta un lote de avellanas producido y empacado en el estado de California por la empresa DeFranco & Sons. La empresa procedó voluntariamente a retirar del mercado el producto en cuestión. (ref) (link)