Tag: reflujo gastroesofágico

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PERLAS: 008 – Cuándo el reflujo gastroesofágico es patológico?

ERGEUn cierto grado de reflujo es normal o fisiológico a cualquier edad, pero cuando la regurgitación se hace más frecuente y se asocian otros síntomas como ganancia de peso insatisfactoria, irritabilidad persistente, llanto inconsolable de dolor, dificultad para deglutir, inapetencia, rasgos de sangre en el vómito, episodios de apnea y cianosis (que no tiene otra explicación), tos y sibilancias, broncoaspiración o neumonía recurrente, tos crónica, estridor o ronquera, carraspeo, postura anormal del cuello y el tronco durante los episodios de reflujo (síndrome de Sandifer), el reflujo puede ser patológico y no meramente funcional. A esta condición se denomina Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE) en contraste con la denominación Reflujo Gastroesofágico (RGE) que se utiliza para referirse al reflujo fisiológico. La prevalencia de ERGE en la población pediátrica general es de 1 en 300. ERGE es más común en niños nacidos prematuramente, o con daño neurológico y retardo psico-motor, niños con hernia hiatal o después de cirugías de esófago para reparar atresia esofágica, también en niños con retardo del vaciamiento gástrico, alergia a proteína de leche de vaca o simplemente una incompetencia para mantener cerrado el esfínter esofágico inferior después de comer. Un reflujo fisiológico se puede convertir en patológico si el tratamiento posicional no es efectivo o la sobrealimentación mantiene una presión intragástrica constantemente elevada. Los síntomas de ERGE en niños más grandes reflejan principalmente la existencia de esofagitis de reflujo que se manifiesta con dolor en la parte baja del tórax, ardor epigástrico, vinagreras y deglución dolorosa o dificultosa; el niño mayor puede describir claramente estos síntomas además de la sensación de regurgitación y el llamado globus faríngeo. ERGE con esofagitis persistente refractaria a la medicación anti-ácida debe hacer considerar la posibilidad de esofagitis eosinofílica.

Henry SM. Discerning differences: gastroesophageal reflux and gastroesophageal reflux disease in infants. Adv Neonatal Care 2004; 4:235-47 (PubMed 15368216).

Czinn SJ, et al. Gastroesophageal reflux disease in neonates and infants: when and how to treat. Paediatr Drugs 2013; 15:19-27 (PubMed 23322552).

Lightdale JR, et al. Gastroesophageal reflux: management guidance for the pediatrician. Pediatrics 2013; 131:e1684-95 (PubMed 23629618).

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PERLAS: 007 – Qué es el reflujo gastroesofágico?

Carolina-Abril-2011.jpgEl reflujo gastroesofágico es el movimiento en contracorriente del contenido del estómago hacia el esófago. El reflujo no siempre es visible, excepto cuando llega a la boca y es expulsado hacia afuera o deglutido nuevamente (que se percibe como un movimiento de la boca que las mamás lo llaman saboreo). Es un proceso que ocurre normalmente, especialmente después de comer: el estómago regurgita parte de la comida hacia el esófago. Este evento normalmente no causa molestias porque están en funcionamiento al menos tres mecanismos de defensa: 1) El movimiento peristáltico del esófago que devuelve el reflujo hacia el estómago, 2) El esfínter esofágico inferior que tiende a permanecer cerrado la mayor parte del tiempo después de comer y 3) Los movimientos peristálticos del estómago que facilitan el vaciamiento gástrico hacia el duodeno, reduciendo el volumen y la presión intragástrica. Este reflujo gastroesofágico fisiológico es más común en la infancia que a edades mayores porque los mecanismos de defensa descritos no están completamente desarrollados. Se estima que 2 de cada 3 lactantes sanos regurgitan normalmente 2 a 3 veces por día hasta los 4 meses de edad y sólo 1 de cada 10 continúa regurgitando al año de edad. Según el Roma III, para catalogar el reflujo como fisiológico o funcional las regurgitaciones deben ocurrir sin náuseas o arcadas, sin hematemesis (sangre visible en el vómito), sin dificultades de deglución o posturas anormales, sin apneas o episodios de aspiración y sin afectación de la ganancia de peso. El manejo del reflujo gastroesofágico fisiológico es conservador y se basa en medidas posturales (cabecera levantada, no recostar al niño apenas ha comido, evitar presiones a nivel del abdomen) y evitar la sobrealimentación. Ayuda mucho explicar a los padres la naturaleza benigna de esta molestia.

Jung AD. Gastroesophageal reflux in infants and children. Am Fam Physician 2001; 64:1853-60 (PubMed 11764863).

Orenstein SR. Infantile reflux: different from adult reflux. Am J Med 1997; 103:114S-119S (PubMed 9422635).

Vandenplas Y, et al. Nutritional management of regurgitation in infants. J Am Coll Nutr 1998; 17:308-16 (PubMed 9710837).

Añadido: 02.02.2015

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PERLAS: 006 – Vómito o regurgitación?

regurgitacionCuál es la diferencia entre vómito y regurgitación? Vómito es la expulsión vigorosa usualmente involuntaria del contenido del estómago por la boca. Resulta de contracciones violentas de los músculos tóraco-abdominales precedido generalmente de náuseas (la sensación de querer vomitar); inicialmente ocurre una sucesión rápida de contracciones anti-peristálticas del estómago y esófago y elevación del diafragma, con el esfínter esofágico superior cerrado. Durante este periodo la persona no puede hablar y la respiración se hace dificultosa. Finalmente, luego de varios de estos movimientos espasmódicos (arcadas), el esfínter esofágico se abre, la glotis se cierra y se expulsa el contenido del estómago. El vómito ocurre se haya o no ingerido algo. Regurgitación, a diferencia de vómito, es la devolución a la boca de lo ingerido al estómago, sin las molestias desagradables del vómito (náuseas y arcadas). La regurgitación es el síntoma central del reflujo gastroesofágico y suele ocurrir por una relajación espontánea del esfínter esofágico inferior. La diferenciación entre vómito y regurgitación es importante porque cada una responde a causas diferentes.

O’Brien C. Nausea and vomiting. Can Fam Physician 2008; 54:861-3 (PubMed 18556493).

Forbes D, et al. Cyclic nausea and vomiting in childhood. Aust Fam Physician 2008; 37:33-6 (PubMed 18239750).

Añadido: 27.01.2015

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(14-82) Dispepsia funcional (1) – Qué es?

Dispepsia funcionalNo todo es anatómico en medicina (por lo menos en gastroenterología)

Con suficiente tiempo en la práctica médica es posible ver, más de una vez (los especialistas obviamente lo ven más a menudo), un paciente (niño, adolescente o adulto) quejándose de los siguientes síntomas, todos a la vez o en diferentes combinaciones: sensación de llenura o pesadez postprandial, distensión de la parte alta del abdomen después de las comidas, saciedad precoz, dolor epigástrico, sensación de ardor o quemazón a la altura de la punta del esternón (comúnmente referido como “boca del estómago”), acidez (comúnmente referido como “vinagrera”), eructos, náusea y vómitos. Cuál es el diagnóstico diferencial con estos síntomas? Continue reading “(14-82) Dispepsia funcional (1) – Qué es?”

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(13-72) Trastorno digestivo funcional en lactantes versus Alergia no-IgE: La medicina no es una ciencia exacta…aún

APLVLa medicina es una ciencia. Requiere plantear hipótesis y confrontarlas. Sin embargo, ante molestias poco específicas y en ausencia de un examen de laboratorio preciso y confiable el error diagnóstico puede ser grande. Aún en esta situación, el buen clínico puede atisbar la causa básica del problema y aliviar al paciente mediante la prueba terapéutica. Continue reading “(13-72) Trastorno digestivo funcional en lactantes versus Alergia no-IgE: La medicina no es una ciencia exacta…aún”

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(13-69) Permeabilidad intestinal y neurotoxina derivada de eosinófilos (EDN): ¿Ayuda para el diagnóstico de alergia a proteína de leche de vaca en lactantes?

Los síntomas más frecuentes de Alergia a Proteína de Leche de Vaca (APLV) son  gastrointestinales. El mecanismo inmunológico que ocasiona el desarrollo de APLV aún no está claro; se sabe que puede ocurrir mediante anticuerpos (mayormente de la clase IgE) o por activación de células del sistema inmune (principalmente Th2 y Eosinófilos) (ref). El diagnóstico de esta condición se inicia con la sospecha  clínica que dan los síntomas y se confirma mediante dieta de eliminación por 2 a 4 semanas (exclusión de proteína de leche de vaca), con desaparición de los síntomas, seguida por un reto oral (re-exposición) y reaparición de los síntomas (ref). Continue reading “(13-69) Permeabilidad intestinal y neurotoxina derivada de eosinófilos (EDN): ¿Ayuda para el diagnóstico de alergia a proteína de leche de vaca en lactantes?”

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(12-57) La enfermedad por reflujo gastroesofágico puede mejorar con ejercicios respiratorios (consultar con Juan Diego Flórez)

El diafragma crural (la estructura muscular cruzada del diafragma torácico que da forma al hiato aórtico y hiato esofágico) funciona como un esfínter extrínseco al esfínter esofágico inferior (LES) que está adyacente. Actuando sinérgicamente, ambas estructuras cierran la unión gastro-esofágica y previenen el retorno del contenido gástrico hacia el esófago (ref).

No se conoce completamente la fisiopatología de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), especialmente en sus estadios tempranos. Continue reading “(12-57) La enfermedad por reflujo gastroesofágico puede mejorar con ejercicios respiratorios (consultar con Juan Diego Flórez)”

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(12-53) Guía de manejo clínico del reflujo gastroesofágico NASPGHAN/ESPGHAN – 2009

El año 2009 las dos sociedades más importantes del mundo en la especialidad de gastroenterología pediátrica, NASPGHAN (North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition) y ESPGHAN (European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition ) publicaron de forma conjunta su Guía de Práctica Clínica de Reflujo Gastroesofágico en Pediatría. Esta es una herramienta muy valiosa que ayuda al pediatra general y especialista a tomar decisiones apropiadas, basadas en la mejor evidencia disponible, cuando atiende a un lactante, niño mayor o adolecente con síntomas que sugieren la posibilidad de reflujo gastroesofágico. Como toda buena guía, es un documento extenso pero completo que vale la pena tener a la mano. Se puede descargar una copia de la guía haciendo clic en el siguiente enlace (descargar guía). Hemos preparado un versión traducida al español de esta guía en el formato de una presentación que resume las principales recomendaciones de la guía, muestra varias tablas y algoritmos de manejo tal como están en la guía. Se puede descargar esta presentación haciendo clic en el siguiente enlace (descargar presentación). Mediante la función “Share this” que encontrará al pie de este artículo, puede compartir con amigos y colegas esta información. Algún comentario o sugerencia? Escríbanos en la ventana “Leave a Reply” que está inmediatamente debajo.

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(11-42) Reflujo gastroesofágico crónico: Cirugía anti-reflujo o tratamiento prolongado con inhibidor de bomba de protones?

Salvo en la infancia, la enfermedad por reflujo gastroesofágico (GERD) es generalmente una condición crónica, recurrente que necesita tratamiento para mejorar la calidad de vida (ref). El tratamiento con un inhibidor de bomba de protones (PPI) (ref) (ref) y la cirugía anti-reflujo de fundoplicatura de Nissen (ref) son las dos opciones disponibles para estos pacientes. Inicialmente, la fundoplicatura se hacia por cirugía abierta pero luego se introdujo la Cirugía Laparoscópica Anti Reflujo (LARS) que permite una convalecencia más rápida, el retorno mas temprano a la actividad cotidiana y menor riesgo de complicaciones, aunque con una tasa mayor de reintervenciones que la cirugía abierta (ref). Se han hecho algunos estudios controlados en pacientes con GERD crónico comparando la eficacia de la terapia con PPIs versus la cirugía anti-reflujo abierta (ref) (ref) pero muy pocos versus la técnica LARS (ref). El proyecto LOTUS (Long-Term Usage of Esomeprazole vs Surgery for Treatment of Chronic GERD) fue un ensayo clínico multicéntrico en el que intervinieron 11 centros europeos académicos, que empezó el 2001 y siguió a los pacientes por al menos 5 años, para comparar el tratamiento de mantenimiento con esomeprazol versus LARS. Los pacientes con GERD crónico elegibles que respondieron inicialmente a la supresión de ácido fueron asignados aleatoriamente para recibir una dosis ajustable de esomeprazol de 20 a 40 mg/día según requerimiento (“tratamiento optimizado con esomeprazol”)  o LARS estandarizado (ref). Un total de 372 pacientes (esomeprazol 192 y LARS 180) completaron el periodo de 5 años de seguimiento de los originales 266 y 288 enrolados en cada grupo, respectivamente. La prevalencia de síntomas a los 5 años en los grupos esomeprazol y LARS, respectivamente fue 16% y 8% para ardor epigástrico (P = 0.14), 13% y 2% para regurgitación ácida (P < 0.001), 5% y 11% para disfagia (P < 0.001), 28% y 40% para hinchazón abdominal (P < 0.001) y 40% y 57% para flatulencia (P < 0.001). La tasa de remisión a 5 años en cada grupo, calculada a partir del tiempo medio de aparición de síntomas de falla terapéutica (definido en LARS, como la necesidad de terapia de supresión ácida y en esomeprazol, como inadecuado control de síntomas después de ajustar la dosis) y analizada con el
método de Kaplan-Meier fue 92% (95% CI, 89%-96%) en el grupo esomeprazol y 85%
(95% CI, 81%-90%) en el grupo LARS (P = 0.048, log-rank). En resumen, este ensayo muestra que un porcentaje alto de pacientes con GERD, que responden inicialmente a PPIs, remiten sus síntomas y mantienen la remisión a los 5 años con formas modernas de tratamiento anti-reflujo sea este LARS (hecho en centros con procedimientos estandarizados) o esomeprazol con dosificación escalonada a necesidad. (ref)

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(11-38) El tratamiento prolongado con inhibidores de la bomba de protones puede causar molestias abdominales y síndrome de intestino delgado contaminado

Cuán inocuo es usar inhibidores de la bomba de protones (PPIs) en forma prolongada? El uso crónico de PPIs en pacientes que lo requieren se considera en general adecuadamente seguro (cit). Los eventos adversos serios son extremadamente raros o su riesgo de ocurrencia se incrementa sólo marginalmente con el uso prolongado de PPIs como se ha descrito con el riesgo de fracturas y lesiones óseas en ancianos (cit). Se sabe casi nada, sin embargo, acerca de posibles efectos colaterales de los PPIs en el mismo intestino. Para investigar la posibilidad que el uso prolongado de PPIs pudiera inducir el desarrollo de síntomas intestinales y/o síndrome de intestino delgado contaminado (SIBO), investigadores de la Università di Napoli Federico II, Nápoles, Italia seleccionaron un grupo de pacientes con enfermedad de reflujo no-erosivo (NERD) a quienes les hicieron endoscopía alta y pHmetría de 24 horas y les pidieron llenar un cuestionario estructurado conteniendo preguntas acerca de severidad y frecuencia de dolor abdominal, flatulencia, distensión abdominal, diarrea y constipación. Los pacientes fueron tratados con esomeprazol 20 mg dos veces al día por seis meses. Antes de iniciar el tratamiento y ocho semanas y seis meses después, se les aplicó el cuestionario estructurado y se les hizo el examen para SIBO utilizando glucosa y midiendo hidrógeno en aire espirado (GBHT). Intervinieron en el estudio 42 pacientes de un total de 554 elegibles. Después de ocho semanas de tratamiento, 43% de los pacientes se quejaron de distensión abdominal, 17% de flatulencia, 7% de dolor abdominal y 2% de diarrea. La prevalencia de estos síntomas se incrementó aún más después de seis meses de tratamiento. La prueba de GBHT para SIBO fue positiva en 11 de 42 pacientes (26%) a los seis meses de tratamiento. Un análisis post-hoc de los pacientes participantes encontró que un porcentaje significativo de ellos (8/42, 19%, P < 0.05) reunían los criterios Roma III de Síndrome de Intestino Irritable. Los autores concluyen que el tratamiento prolongado con PPIs puede producir síntomas intestinales y SIBO y recomiendan que en pacientes con esta terapia el retiro progresivo del tratamiento o la administración de tratamiento a demanda deben ser consideradas como estrategias alternativas. (ref)
[Nota del editor: el análisis post-hoc consiste en analizar la data a posteriori en busca de patrones que no fueron especificados a priori en el plan inicial de análisis del experimento; se usa generalmente en estudios experimentales para analizar sub-grupos de pacientes cuando el resultado del estudio es negativo en el grupo total o cuando se quiere aislar el efecto menos significativo de varios que explican el resultado].