(12-56) Gatifloxacina versus ciprofloxacina para shigelosis

El estudio. En un ensayo clínico de etiqueta abierta cuyo propósito fue evaluar la eficacia clínica y bacteriológica de gatifloxacina (una fluorquinolona de cuarta generación) en comparación con ciprofloxacina para tratar shigelosis en niños , Vinh H et al (ref) asignaron aleatoriamente 500 niños con disentería de dos hospitales del sur de Vietnam, una región con alta prevalencia de resistencia de Shigella a ácido nalidíxico, para recibir por vía oral gatifloxacina (10 mg/kg/día, una vez al día por 3 días, grupo GATI) o ciprofloxacina (30 mg/kg/día, dividido en 2 dosis por día por 3 días, grupo CIPRO). Para comparar los tratamientos, los investigadores eligieron como indicador principal de resultado la proporción de fracaso terapéutico en cada grupo; el indicador secundario elegido fue el tiempo hasta el cese de síntomas individuales.

Los métodos. Los participantes fueron niños de hasta 15 años de edad con historia de diarrea con moco o sangre de no más de 72 horas de duración; fueron excluidos aquellos con algún signo de infección severa (shock, ictericia, sangrado gastrointestinal), historia de haber recibido algún antimicrobiano por este episodio de diarrea, historia de hipersensibilidad a alguna de las drogas de estudio o presencia de trofozoitos de Entamoeba histolytica en las heces. Se hizo cultivo de heces al momento del enrolamiento en el estudio, los niños fueron tratados con el medicamento respectivo antes de conocerse el resultado del cultivo y continuaron en el ensayo aún si este cultivo fue negativo para Shigella o positivo para alguna otra bacteria enteropatógena. Todos los niños fueron tratados intrahospitalariamente y salieron de alta sólo cuando desaparecieron todos los síntomas. Se anotó diariamente las características de cada deposición así como la temperatura corporal y otros signos clínicos de cada niño hasta el alta. Después del alta los pacientes fueron invitados a regresar para una nueva evaluación a los 7 días. Se definió como fracaso terapéutico la persistencia de fiebre o cualquier otro signo de la enfermedad después de 120 horas desde iniciado el tratamiento. Para evaluar la eficacia microbiológica, se tomó un nuevo cultivo de heces a los 7 días después del alta y se definió como fracaso microbiológico la persistencia de cultivo positivo al enteropatógeno originalmente hallado.

La muestra. De 500 pacientes enrolados originalmente, 494 recibieron al menos una dosis del medicamento en estudio (249 gatifloxacina y 245 ciprofloxacina) y sus datos fueron usados en el análisis de intención-de-tratamiento (ITT). El cultivo de heces inicial dio positivo a Shigella en 61 (24.5%) pacientes del grupo GATI y 46 (18.8%) del grupo CIPRO. Veinticinco pacientes (10.0%) en el grupo GATI y 15 (6.1%) en el grupo CIPRO tuvieron cultivo positivo a Salmonella. Los demás pacientes (163 [65.5%] en el grupo GATI y 182 [74.3%] en el grupo CIPRO) tuvieron cultivo negativo. De los aislamientos de Shigella, 72 (67.3%) fueron S. sonnei, 33 (30.8%) S. flexneri y 2 (1.9%) S. boydii. Setenta y dos (67.3%) de todos los aislamientos de Shigella fueron resistentes a ácido nalidíxico (MIC ≥ 16 µg/ml). La edad promedio de los pacientes participantes fue de 19 meses, 58.9% fueron de sexo masculino, el tiempo promedio de enfermedad antes de entrar al estudio fue de 24 horas, 87.4% tenían fiebre (> 37.8°C) al momento del ingreso, 42.5% tenían historia de diarrea con sangre y los demás, historia de diarrea con moco sin sangre. No hubo diferencias entre los grupos en cuanto a las características clínicas iniciales. De los pacientes positivos a Shigella, sólo 46 en el grupo GATI y 35 en el grupo CIPRO retornaron a su cita de seguimiento, 7 días después del alta del hospital.

Los resultados. De todos los pacientes ITT, 57 (11.5%) hicieron fracaso terapéutico (30 en el grupo GATI y 27 en el grupo CIPRO, p = 0.72). El patrón clínico de fracaso en la mayoría fue persistencia de la diarrea. Hubo 9 pacientes con fracaso bacteriológico en el grupo CIPRO y 6 en el grupo GATI. No hubo diferencias entre los grupos en el tiempo hasta la resolución de los síntomas individuales. En el análisis por-protocolo (pacientes con cultivo positivo a Shigella), el riesgo de fracaso terapéutico fue similar en ambos grupos (6.6% en el grupo GATI y 10.9% en el grupo CIPRO, p = 0.49), independientemente de si la cepa fue o no resistente a ácido nalidíxico; tampoco hubo diferencia en el tiempo hasta la resolución de los síntomas individuales. En los pacientes con cultivo positivo a Salmonella el fracaso terapéutico fue más alto que en los pacientes con Shigella pero sin diferencia entre los grupos (52.0% en el grupo GATI y 60.0% en el grupo CIPRO, p = 0.62). En los pacientes con cultivo negativo el fracaso terapéutico fue de 8.0% en el grupo GATI y 6.0% en el grupo CIPRO (p = 0.48).

En conclusión. Los datos de este estudio demuestran que a pesar de un alto porcentaje de resistencia a ácido nalidíxico, ciprofloxacina sigue siendo una terapia efectiva para la disentería causada por Shigella. Este estudio demuestra también que gatifloxacina es tan efectiva como ciprofloxacina para el tratamiento de esta enfermedad, incluyendo la disentería con cultivo negativo. En este estudio se muestra que ambos productos actúan pobremente cuando la disentería es causada por Salmonella. Una nota de cautela debe tomarse en cuenta en la generalización de los hallazgos de este estudio con relación a shigelosis ya que el serogrupo predominante en este estudio fue S. sonnei, que se sabe es menos virulento que S. flexneri (ref).

  • Se ha documentado recientemente que está ocurriendo, al menos en Asia, un dramático giro en la epidemiología de la shigelosis, en dos aspectos: 1) ha desaparecido S. dysenteriae (el serogrupo más virulento) y S. sonnei, que antes se encontraba casi exclusivamente en los países industrializados, está sustituyendo a S. flexneri, hasta hace poco el serogrupo más común en los países en desarrollo (ref) y 2) está cambiando el patrón de susceptibilidad de Shigella a los antibióticos con un elevado porcentaje de resistencia a ácido nalidíxico (ref) y una rápida emergencia de cepas resistentes a cefalosporinas de tercera generación (ref). Interesantemente, la resistencia a ácido nalidíxico generalmente correlaciona con disminución de la susceptibilidad in vitro a ciprofloxacina y otras fluoroquinolonas de primera generación (ref), que estaría mediado por mutaciones de resistencia comunes a varios antimicrobianos (ref). Los resultados del estudio que comentamos indica que tal correlación no pareciera ocurrir in vivo.
  • Gatifloxacina es una fluoroquinolona de cuarta generación con actividad contra Gram positivos y Gram negativos con un espectro de acción más amplio que las fluoroquinolonas anteriores (ref). Como otras quinolonas, gatifloxacina penetra activamente en el citoplasma de las células fagocíticas y tiene por tanto actividad bactericida contra bacterias intracelulares como Shigella (ref). Gatifloxacina se absorbe bien en el tracto gastrointestinal con una biodisponibilidad de 100% por lo que se puede pasar a un paciente de terapia intravenosa a oral sin necesidad de ajustar la dosis; tiene un tiempo de vida media en plasma prolongado por lo que se puede administrar en una dosis al día (ref). Gatifloxacina está aprobado en los Estados Unidos para el tratamiento de neumonía adquirida en la comunidad, exacerbaciones agudas de bronquitis crónica, sinusitis aguda, infección urinaria complicada o no complicada, pielonefritis, gonorrea e infecciones no complicadas de la piel y faneras (ref). Varios ensayos clínicos han mostrado que gatifloxacina es muy efectiva en el tratamiento de fiebre tifoidea comparado con cefixima (ref), azitromicina (ref) o cloranfenicol (ref).
  • Gatifloxacina es un medicamento con buen perfil de seguridad y tolerancia; los eventos adversos más frecuentemente reportados en adultos son náusea (8%), diarrea (4%), cefalea (4%) y mareos (3%) (ref). Se ha reportado un estado de disglicemia (híper o hipoglicemia) asociado al uso de gatifloxacina; aunque el riesgo de disglicemia parece bajo, algunos recomiendan monitorear la glucosa sanguínea durante el tratamiento (ref). Gatifloxacina parece un medicamento seguro para niños; en un estudio de 867 niños con otitis media recurrente u otitis media aguda que no responde a medicación de primera línea y que fueron subsecuentemente tratados con gatifloxacina, ninguno desarrolló artropatía (ref).