(15-88) Intolerancia a la lactosa: Qué es…y qué no es

LecheLa lactosa es el azúcar de la leche; es el que le da el sabor dulce. Hay lactosa en la leche humana, en la leche de vaca, en general, en la leche de todos los animales mamíferos. La leche humana contiene más lactosa que la leche de vaca (aproximadamente 45% más). Tiene un porqué? No lo sabemos con certeza pero es posible que este exceso de lactosa de la leche humana ayude a los recién nacidos a formar heces suaves más fáciles de evacuar. Las mamás saben que si le dan fórmula a su recién nacido las heces son más secas y en menor número por día que si le dan su leche.

La lactosa es un azúcar compuesto (disacárido) formado por la unión de dos azúcares simples (monosacáridos): glucosa y galactosa. Cuando uno ingiere leche, la lactosa debe separarse en sus dos componentes como requisito para su absorción. Esta separación la hace una enzima llamada lactasa que está ubicada en la membrana que tapiza el intestino delgado (ver figura).

Lactosa 1

Si esta enzima no funciona o funciona sólo parcialmente, la lactosa no se desdobla en sus dos componentes, no se absorbe y pasa intacta al intestino grueso donde las bacterias de la flora la fermentan, formando gas y unas sustancias ácidas. Este gas y las sustancias ácidas son los causantes de los síntomas de la llamada intolerancia a la lactosa. No es correcto referirse a esto como “alergia a la lactosa” porque una alergia es un trastorno inmunológico, mientras la intolerancia, en este caso, es un trastorno enzimático.

Los síntomas más frecuentes de intolerancia a la lactosa suelen ser dolor abdominal, náuseas, flatulencia excesiva y deposiciones sueltas y más frecuentes, después de ingerir leche o cualquier alimento o producto que tenga leche. Estos síntomas, sin embargo, no son exclusivos de intolerancia a la lactosa por más obvios que sean. Para diagnosticar esta condición se necesita recurrir a alguna prueba de laboratorio. La prueba de laboratorio estándar para el diagnóstico es una que se hace midiendo el hidrógeno en el aliento después de ingerir una cantidad predeterminada de lactosa. Si la cantidad de hidrógeno en el aliento sube por encima de un nivel pre-establecido significa que la lactosa no se desdobló ni se absorbió por falta de la enzima lactasa (ver figura).

Lactosa 2

Es normal ser intolerante a la lactosa? Parece que sí…a partir de cierta edad. La enzima lactasa está muy activa los primeros años de vida, desde el nacimiento. Esto es así porque el alimento natural de un recién nacido es la leche y la leche tiene lactosa y el intestino viene equipado con la enzima lactasa. A medida que el niño crece, su alimentación también varía. A partir de los 6 meses de edad, su aparato digestivo está generalmente maduro (produce otras enzimas) para digerir otro tipo de alimentos distintos a la leche. A estos otros alimentos les llamamos alimentación complementaria, indicando que “complementan” y no sustituyen a la leche. Estos otros alimentos se introducen gradualmente a lo largo del segundo semestre de vida de un niño. Cuando cumple un  año, un niño sano está en capacidad de comer casi de todo y deja de ser necesario prepararle una comida aparte. Consecuentemente, a partir de esta edad, la leche deja de ser el alimento principal y por lo general es suficiente tomar leche una o dos veces al día más algún producto derivado de la leche como yogurt y queso. Paralelamente y en forma natural empieza a declinar la actividad de la enzima lactasa. Se estima que para los 5-6 años de edad cerca de la mitad de los niños tienen una actividad de la enzima lactasa por debajo del nivel necesario para digerir una carga importante de lactosa. En un estudio que hicimos con la prueba de hidrógeno en aliento en estudiantes de medicina de una universidad (entre 18 y 25 años de edad) y en escolares de una escuela primaria (entre 5 y 13 años de edad), todos ellos sanos, encontramos que 2 de cada 3 (66%) no podían digerir completamente la lactosa. Resultados similares se han encontrado en otras partes.

El tratamiento de la intolerancia a la lactosa es bien sencillo: evitar leche y productos lácteos que contengan lactosa. También hay lactasa en tabletas o gotas que se puede tomar antes o poco después de ingerir algún producto con lactosa. Si las molestias se van por completo eso es todo. Si las molestias persisten hay que consultar con su médico porque podría ser otra cosa. No es raro que la intolerancia a la lactosa coexista con otros problemas intestinales.

 

 

(14-87) Ciproheptadina para la inapetencia?

InapetenciaEsto debe provocar cuando menos algunas ronchas y a lo mejor una buena discusión. Ciproheptadina es un antihistamínico oral que se comercializa desde hace muchos años en muchos países. Según el Vademécum, su indicación es para el tratamiento sintomático de la rinitis alérgica, conjuntivitis alérgica y reacciones cutáneas alérgicas. Pero, todos sabemos que su uso más popular es como estimulante del apetito. Cuán cierta es esta propiedad? Continue reading “(14-87) Ciproheptadina para la inapetencia?”

(13-74) Diosmectita reduce la duración y severidad de la diarrea en adultos

smectaLa diarrea, cuando ocurre en niños es siempre una tragedia y cuando ocurre en adultos una molestia que a veces se torna en desastre. El problema de la diarrea para un niño es que puede llevarlo rápidamente a la deshidratación y poner en riesgo su vida. De hecho, antes del advenimiento de la terapia de rehidratación oral, la diarrea y la deshidratación fueron la causa más importante de muerte en niños, después de la neumonía. El tiempo ha probado que la rehidratación oral es una herramienta terapéutica simple, barata y muy efectiva. Continue reading “(13-74) Diosmectita reduce la duración y severidad de la diarrea en adultos”

(12-64) La infección por virus influenza puede presentarse con diarrea…sin síntomas respiratorios

La infección por virus influenza, un patógeno primariamente respiratorio, con cierta frecuencia se presenta además con síntomas gastrointestinales, particularmente diarrea (ref). Por otro lado, se ha mostrado que el virus influenza se excreta en las heces de personas con influenza (ref) (ref) (ref). Además, se ha probado que el virus influenza se puede replicar eficientemente en células epiteliales de intestino humano (ref). Significa todo esto que debemos considerar al virus influenza como un patógeno intestinal más, al lado de rotavirus, norovirus, astrovirus o adenovirus, enteropatógenos virales cuyo rol como causantes de diarrea está bien establecido? Continue reading “(12-64) La infección por virus influenza puede presentarse con diarrea…sin síntomas respiratorios”

(12-58) Anisakidosis – una enfermedad emergente en el Perú?

Larvas de Anisakis libres en la cavidad abdominal de una merluza

Citando una publicación reciente de peru.com, que da cuenta de la muerte de cientos de pelícanos en el litoral norte del Perú y los hallazgos del Dr. Carlos Bocanegra de la Universidad Nacional de Trujillo quien sostiene que estas muertes se deberían a inanición de las aves por ausencia de anchoveta y cierta parasitosis, un experto de Pro-MED (Program for Monitoring Emerging Diseases), un sitio web patrocinado por la International Society for Infectious Diseases, especula que el parásito al que hace referencia el Dr. Bocanegra podría ser Contracaecum spp, un nemátode del orden Ascaridida, familia Anisakidae (ProMED 06 May 2012 Pelican die-off – Peru: parasites and malnutrition). Continue reading “(12-58) Anisakidosis – una enfermedad emergente en el Perú?”

(11-40) Una evaluación hecha de manera sistemática puede identificar por lo menos un resultado anormal que podría ser la causa del dolor en la mayoría de niños con dolor abdominal recurrente

Investigadores de tres centros médicos no académicos de Holanda evaluaron de manera consecutiva 220 niños de 4 a 16 años de edad con dolor abdominal recurrente (RAP) que fueron referidos por sus médicos primarios para indagar la causa del dolor. Los pacientes fueron evaluados sistemáticamente siguiendo en todos ellos un protocolo que incluía una historia clínica estándar para caracterizar el dolor y los síntomas concomitantes, examen físico y una serie de exámenes auxiliares. Los exámenes incluyeron hemograma completo, velocidad de sedimentación, perfil renal y hepático, amilasa, calcio, fósforo, albúmina, IgE total, RAST con un panel de 6 alérgenos alimentarios, IgA total, anticuerpos de enfermedad celiaca, examen completo de orina, cultivo de orina, serología para Helicobacter, serología para Yersinia (inmunoblot), cultivo de heces, examen parasitológico de heces (incluyendo tinción de Kinyoun), antígeno fecal de Giardia por ELISA, antígeno fecal de Helicobacter por ELISA, prueba de hidrógeno en aliento con lactosa y fructosa, ecografía abdominal y radiografía simple de abdomen. Otros exámenes  como endoscopía, serie de esófago-estómago-duodeno con contraste y pHmetría esofágica de 24 horas se hicieron sólo en casos seleccionados, si se consideraba necesario. El promedio de edad de inicio del dolor fue 6 años y el promedio de tiempo de enfermedad con RAP fue 2.6 años (20% de los niños tenían dolor por al menos 5 años). Dos de cada tres (66%) de los pacientes tenían dolor 4 a 7 días a la semana, 54% habían sido despertados por el dolor en la noche al menos una vez y 15% habían perdido al menos un día de clases en la escuela a la semana. En poco menos de la mitad (46%) de los pacientes el dolor disminuía después de la defecación. Todos los niños tenían un peso y talla normales para la edad. En 11% había distensión abdominal, en 57% el abdomen estaba lleno o se palpaba el colon y en 26% el recto estaba ocupado al tacto rectal. Los exámenes dieron algún resultado positivo que podría ser la causa del dolor en 88% de los pacientes. Se encontró protozoarios, principalmente Dientamoeba fragilis, en 33%, Yersinia enterocolitica  en 12% e infección por H. pylori en 11%. La radiografía simple de abdomen mostró signos de constipación en 36%. Los autores concluyen que un enfoque sistemático como el que utilizaron con estos pacientes permite identificar al menos un resultado anormal que podría ser la causa orgánica del dolor abdominal recurrente en un alto porcentaje de pacientes que debería tomarse en cuenta antes de etiquetarlos como portadores de dolor abdominal funcional según los criterios de Roma. (ref)

(11-39) Una radiografía simple de abdomen y la prueba de aire espirado con lactulosa pueden ser útiles para evaluar y entender los síntomas abdominales en pacientes con Síndrome de Intestino Irritable

Entre 50% a 90% de pacientes con Síndrome de Intestino Irritable (IBS) tienen síntomas relacionados con exceso de gas en el intestino independientemente de si su molestia principal es diarrea, estreñimiento o dolor abdominal (ref) (ref). El gas intestinal se puede visualizar fácilmente con una radiografía de abdomen simple habiéndose desarrollado una técnica para cuantificar el volumen de gas intestinal (GVS) digitalizando las imágenes (ref) (ref). La prueba de aire espirado con lactulosa (LBT) se usa en la práctica clinica para detectar la presencia de sobrecrecimiento bacteriano en intestino delgado (SIBO). Aunque LBT puede adolecer de cierta precisión para el diagnóstico de SIBO (ref), en particular cuando hay que reconocer el pico de elevación de hidrógeno que corresponde al gas producido en el intestino delgado y distinguirlo del que ocurre cuando la lactulosa llega al colon, esta prueba indiscutiblemente mide la cantidad de gas que se produce cuando las bacterias intestinales fermentan la lactulosa ingerida.

Con estas premisas en cuenta, investigadores del Gangnam Severance Hospital de Seul, Corea midieron el GVS y lo compararon con los resultados de la prueba LBT y un sistema de puntaje de síntomas gastrointestinales en 84 pacientes adultos con IBS, 24 con otras formas de desorden intestinal funcional (FBD) y 25 sujetos sanos, con la finalidad de clarificar la relación entres estos tres factores (ref). A cada participante se le aplicó un cuestionario graduable con puntos de siete síntomas principales (dolor abdominal, distensión abdominal, flatulencia, constipación, diarrea, tenesmo y saciedad precoz) y se le hizo, el mismo día, la prueba de LBT y una radiografía de abdomen simple en posición supina para estimar el GVS. La prueba de LBT fue positiva en 54.8% de los pacientes con IBS y 32% del grupo control (P = 0.067). El GVS fue significativamente mayor en el grupo de sujetos con la prueba LBT positiva que en el grupo con la prueba negativa (P = 0.02). El GVS también fue significativamente mayor en los grupos IBS y otras formas de FBD que en el grupo control (P < 0.01). La severidad de flatulencia (P = 0.02) y la frecuencia de distensión abdominal (P = 0.02) fue significativamente mayor en el grupo de sujetos con la prueba LBT positiva  que en aquellos con la prueba negativa. El GVS mostró una correlación positiva aunque baja con la severidad y frecuencia de distensión abdominal, flatulencia, dolor abdominal, constipación y tenesmo (P < 0.05) pero no con diarrea y saciedad precoz.

En conclusión, este estudio muestra que hay una asociación entre la magnitud del volumen de gas intestinal (GVS), los síntomas relacionados a gas y una prueba de aire espirado con lactulosa (LBT) positiva en sujetos con Síndrome de Intestino Irritable (IBS) y otras formas de desorden intestinal funcional (FBD), sugiriendo anormalidades en la producción y/o dinámica del gas intestinal en la patogénesis de los desordenes intestinales funcionales. Muy interesante.

(11-35) Un estudio preliminar en Taiwán muestra que el kion (jengibre) podría ser una terapia efectiva para la dispepsia funcional

El mismo grupo de investigadores que publicó un estudio que mostraba que el kion
(jengibre) tiene un efecto procinético incrementando el vaciamiento gástrico en personas sanas (cit) llevó a cabo tres años después un ensayo clínico con pacientes que padecen de dispepsia funcional, un síndrome que se caracteriza por dolor abdominal crónico o recurrente de la parte superior que ocurre en ausencia de enfermedad orgánica subyacente (cit). El propósito del estudio fue evaluar el efecto del kion (jengibre) sobre la motilidad y el vaciamiento gástrico, los síntomas abdominales y el nivel de hormonas que intervienen en la motilidad, en pacientes con este síndrome. Once pacientes con dispepsia funcional participaron dos veces en un ensayo doble-ciego aleatorio. Después de un periodo de ayuno de 8 horas, a los pacientes se les pidió ingerir tres cápsulas que contenían jengibre (1.2 gramos en total) o placebo, seguido una hora después de 500 ml de una sopa con contenido bajo de nutrientes. Luego, utilizando ultrasonido, se midió a intervalos frecuentes el área del antro, el área y diámetro del fondo, la frecuencia de las contracciones antrales y se calculó el vaciamiento medio del estómago comparando los cambios en el área antral. Las sensaciones gastrointestinales y el apetito se graduaron mediante una escala visual analógica llenada por los pacientes. Se tomaron muestras de sangre a intervalos para medir la concentración plasmática de GLP-1 (glucagón-like peptide-1), motilin y ghrelin. Se encontró que el vaciamiento gástrico (media y rango del tiempo transcurrido para vaciar la mitad del contenido del estómago) fue significativamente más rápido con jengibre (12.3 [8.5-17.0] min) que con placebo (16.1 [8.3-22.6]) (P≤0.05). Hubo una tendencia a un mayor número de contracciones antrales (P=0.06), pero no hubo diferencia en las dimensiones del fondo, los síntomas gastrointestinales o la concentración sérica de GLP-1, motilin y ghrelin. En resumen, los autores concluyen que el kion (jengibre) estimula el vaciamiento gástrico y las contracciones antrales en pacientes con dispepsia funcional pero sin efecto sobre los síntomas o los péptidos reguladores de la motilidad gástrica. (ref)

(11-30) Flora gastrointestinal en niños con autismo: es posible que los síntomas de autismo sean exacerbados por problemas gastrointestinales de fondo?

Hay cierta evidencia que indica que los niños con autismo sufren más frecuentemente y con mayor severidad de enfermedades gastrointestinales (cit)(cit); lo que no se sabe bien es lo inverso, es decir, si estas enfermedades pueden exacerbar los síntomas de autismo y, de ser así, cuál sería el mecanismo. Investigadores del estado de Arizona, Estados Unidos examinaron la flora intestinal y otros bio-marcadores de función intestinal en muestras fecales de 58 niños con Desorden de Espectro Autista (ASD) y lo compararon con la de otros 39 niños sanos de edades similares. El propósito fue determinar si existe alguna correlación entre los hallazgos de estos exámenes y la severidad del autismo. Los exámenes fecales realizados incluyeron cultivo de enteropatógenos comunes, cultivo cuantitativo de bacterias aerobias y anaerobias y levaduras, detección de parásitos intestinales, lisozima, lactoferrina, IgA secretorio, elastasa, ácidos grasos de cadena corta (AGCC), sangre oculta y pH. Los síntomas gastrointestinales fueron evaluados utilizando una versión modificada del Indice de Severidad Gastrointestinal (GSI) (cit) acortada a sólo seis ítems: constipación, diarrea, consistencia de las deposiciones, olor de las deposiciones, flatulencia y dolor abdominal. Los síntomas de autismo se evaluaron con la Lista de Chequeo de Evaluación y Tratamiento de Autismo (ATEC) (cit), diseñado para cuantificar la severidad del autismo mediante puntaje asignado en cada una de cuatro secciones: 1) lenguaje-conversación-comunicación, 2) sociabilidad, 3) conciencia sensorial/cognitiva y 4) salud-comportamiento. Se encontró que la severidad de los síntomas gastrointestinales (GSI) tenía una fuerte correlación con la severidad del autismo (ATEC) (r = 0.59, p < 0.001). Los niños con puntaje GSI por encima de 3 tenían un puntaje total ATEC mucho más alto que los niños con puntaje GSI igual a 3 o menor (81.5 ± 28 vs. 49.0 ± 21, p = 0.00002). Los niños con autismo tenían niveles totales mucho más bajos de AGCC (-27%, p = 0.00002), incluyendo niveles bajos de acetato, propionato y valerato; siendo esta diferencia más marcada en los niños que recibían probióticos. Los niños con autismo tenían niveles más bajos de especies de Bifidobacter (-43%, p = 0.002) y niveles más altos de especies de Lactobacillus (+100%, p = 0.00002), pero niveles similares de otras bacterias y levaduras. El nivel de lisozima fue algo más bajo en los niños con autismo (-27%, p = 0.04), probablemente debido al uso de probióticos. Los otros marcadores de la función digestiva fueron similares en ambos grupos. Los autores concluyen que la fuerte correlación de síntomas gastrointestinales con la severidad del autismo hallada en este estudio indica que los niños con autismo más severo pueden tener síntomas gastrointestinales más severos y viceversa y que es posible que los síntomas de autismo estén exacerbados o aún parcialmente causados por problemas gastrointestinales de fondo. Los autores no pudieron dar una explicación valedera al nivel bajo de AGCC hallado en niños autistas; ya que no se midió este marcador simultáneamente en sangre, cualquiera de las siguientes explicaciones sería plausible: menor cantidad de flora que produce estos ácidos grasos, menor ingesta de fibra soluble, tránsito intestinal prolongado o mayor absorción. (ref)

(11-22) Cuál es la mejor posición para un paciente después de una colonoscopía?

En vista de no haber un sustento basado en evidencias que justifique colocar a los pacientes en determinada posición después de una colonoscopía, enfermeras del Hospital General de Rochester, Nueva York decidieron evaluar cuál de tres posiciones posibles (lateral izquierda, lateral derecha o supina) es la más efectiva para facilitar la
eliminación del aire insuflado y proporcionar al paciente alivio y confort después del procedimiento. Para este propósito, colocaron a 512 pacientes en forma secuencial en una de tres posiciones (168-174 pacientes por posición), inmediatamente después de terminado el procedimiento. Cada 15 minutos evaluaron dolor, distensión, signos vitales y pasaje de flatos. Utilizaron una escala de intensidad del 1 al 10 para evaluar el dolor abdominal y la distensión. Encontraron que la posición lateral izquierda fue significativamente mejor que las otras dos posiciones para facilitar la eliminación de flatos y aliviar la distensión abdominal inicialmente. Después de 30 minutos, la mayoría de pacientes habían eliminado el aire insuflado y se sentían confortables
independientemente de la posición en la que estuvieron, aunque los pacientes que estuvieron en lateral izquierdo lo eliminaron más rápidamente. (ref)