(14-81) Cuál es la mejor manera de medir el grado de deshidratación?

Niño deshidratadoQué es la deshidratación

La deshidratación es la pérdida rápida de volumen corporal (principalmente agua corporal) que sobreviene por un balance negativo entre ingresos (ingesta de agua y/o alimentos) y pérdidas (heces, orina, vómitos), que ocurre en un periodo de tiempo relativamente corto y se refleja en pérdida de peso. La causa más común de deshidratación es la gastroenteritis aguda, una enfermedad infecciosa que se manifiesta con vómitos y diarreas, que ocurre a toda edad pero es particularmente común durante la infancia. La consecuencia más importante de la deshidratación es la disminución del volumen circulante de sangre (disminuye el agua y consecuentemente los componentes celulares y proteínas se concentran). Continue reading “(14-81) Cuál es la mejor manera de medir el grado de deshidratación?”

(11-49) Rehidratación rápida en 4 horas por sonda nasogástrica reduce necesidad de hospitalización en niños con gastroenteritis aguda

En un ensayo clínico de no inferioridad y etiqueta abierta cuyo propósito fue comparar dos opciones de rehidratación nasogástrica para niños con gastroenteritis viral y deshidratación moderada en dos hospitales metropolitanos de Australia, Powell CV et al asignaron aleatoriamente 254 niños de 6 a 72 meses de edad a uno de dos grupos de tratamiento. Todos los niños fueron hidratados mediante sonda nasogástrica (SNG) utilizando una solución de rehidratación oral (SRO) que contenía sodio 60 mmol/L, potasio 20 mmol/L, cloro 40 mmol/L, citrato 10 mmol/L y glucosa 111 mmol/L (240 mOsm/L). En el primer grupo de rehidratación rápida (n = 132), los niños fueron tratados en el Departamento de Emergencia, recibieron 100 ml/kg de SRO en 4 horas y fueron enviados a su casa con instrucciones para continuar el tratamiento (grupo RNR) (aunque los autores no lo dicen explícitamente, los niños fueron enviados a sus casas sin la SNG). En el segundo grupo de rehidratación lenta (n = 122), los niños fueron admitidos al hospital y recibieron 50 a 70 ml/Kg de SRO en 6 horas y luego el volumen de mantenimiento (requerimientos normales más pérdidas anormales estimadas) en las siguientes 18 horas (grupo SNR). En ningún caso se usó antieméticos o antidiarreicos. La evaluación clínica de eficacia (peso corporal y puntaje de deshidratación) en el grupo RNR se hizo a las 4 h (antes de ser enviados a su casa) y a las 24 h (mediante visita domiciliaria o por teléfono); en el grupo SNR la evaluación se hizo en el hospital a las 6 h y 24 h. A todos los niños se les volvió a pesar a los 7 días. Para evaluar la eficacia, los autores definieron como falla terapéutica primaria una pérdida adicional > 2% con respecto al peso de admisión, en cualquier momento durante el proceso de rehidratación. Falla terapéutica secundaria se definió a la inhabilidad de tolerar la inserción de la SNG, vómitos persistentes o frecuentes, necesidad de rehidratación intravenosa, persistencia de los signos de deshidratación (> 3 signos clínicos), necesidad de seguir utilizando la SNG más allá de las 24 horas (sólo en el grupo SNR) o colapso circulatorio inminente. No hubo diferencia significativa entre los grupos al momento de admisión al estudio en edad, género, severidad de la diarrea, grado de deshidratación, peso al ingreso y signos vitales. De los 254 niños originalmente admitidos al estudio, 228 (RNR: 119 niños; SNR: 109 niños) completaron todas las fases del estudio. No hubo eventos adversos serios ni episodios de colapso circulatorio y todos los niños al final se recuperaron de la gastroenteritis en ambos grupos. La tasa global de falla terapéutica primaria fue baja (alrededor del 10%) y similar en ambos grupos, en todos los periodos del estudio (tabla).Falla terapéutica secundaria fue significativamente más común en el grupo SNR (44% [95% CI: 34.6%-53.4%]) que en el grupo RNR (30.3% [95% CI: 22.5%-38.8%]). Se necesitó cambiar a rehidratación intravenosa en 7 (5.9% [95% CI: 2.9%–11.7%]) de 119 pacientes del grupo RNR y 5 (4.9% [95% CI: 2.0%–10.3%]) de 109 pacientes del grupo SNR siendo persistencia del vómito la razón más común para este cambio. De los 119 niños del grupo RNR, 27 (22.7%) no pudieron ser enviados a sus casas para continuar el tratamiento después de la fase inicial de 4 horas de rehidratación (14 porque tenían aún signos de deshidratación, 5 por vómito persistente, 4 por solicitud de los padres, 3 porque presentaron un volumen fecal muy alto y 1 porque no toleró la SNG). De los 92 pacientes restantes, 9  (9.8%) fueron admitidos al hospital a las 24 horas por presencia de signos clínicos de deshidratación (n=8) o persistencia de vómitos (n=1). De los 109 pacientes del grupo SNR, 29 (26.6%) fueron catalogados de falla terapéutica secundaria a las 6 horas (25 porque seguían presentando signos de deshidratación, 1 por vómito persistente, 1 por preocupación de los padres y 2 porque no toleraron la SNG). Los médicos decidieron continuar la rehidratación nasogástrica en 10 pacientes (9.2%) del grupo SNR en la evaluación a las 24 horas, porque presentaban pérdidas fecales importantes o porque habían recibido una cantidad insuficiente de SRO. En conclusión, la falla terapéutica primaria y el resultado clínico final fue similar en ambos grupos; aunque la RNR reduce la necesidad de hospitalización uno de cada cuatro pacientes en este estudio no pudieron ser enviados a sus casas después de las primeras 4 horas de rehidratación rápida. (ref)

  • Los autores no proporcionan detalles del manejo domiciliario de los niños del grupo RNR, en particular, cuales fueron las instrucciones que les dieron a sus padres para continuar administrando SRO en la casa.
  • Este estudio enseña varias cosas importantes: 1) No es necesario retener a la mayoría de los niños con gastroenteritis y deshidratación moderada más de 4 horas en la emergencia del hospital siempre y cuando se les administre 100 ml/kg en 4 horas, sea directamente o a través de una sonda nasogástrica y se instruya a los padres sobre cómo seguir el tratamiento en casa. 2) El criterio principal para el alta de la emergencia es que el niño gane peso y desaparezcan los signos de deshidratación. 3) Es mandatorio citar a los niños para ser evaluados nuevamente a las 24 horas pues algunos de ellos requerirán una corrección adicional de la deshidratación.
  • La rehidratación oral, sea con SNG o directamente por vía oral, es altamente efectiva para el tratamiento de pacientes con gastroenteritis y deshidratación moderada. Un meta-análisis que definió fracaso de la rehidratación oral como la necesidad de cambiar a rehidratación intravenosa encontró una tasa global de fracaso de sólo 3.6% (95% CI: 1.4%-5.8%) (ref).