Una maravilla. El Condado de Olmsted, en el estado de Minnesota, es el territorio donde está la ciudad de Rochester, sede de la famosa Clínica Mayo. El área total del condado es 1,695.1 km2 y tiene, según el censo del 2010, 144,248 habitantes. En términos comparativos, es casi del mismo tamaño que la provincia de Trujillo, Perú (1,768.6 km2) aunque Trujillo tiene 811,979 habitantes, según el censo del 2007. Lo interesante del Condado de Olmsted es que es uno de los pocos lugares de los Estados Unidos y quizás del mundo que desde hace casi 50 años tiene un sistema que almacena en una base de datos única la información de la historia clínica (diagnósticos, admisiones al hospital, procedimientos quirúrgicos, resultados de exámenes de laboratorio, imágenes, vacunas recibidas y medicamentos prescritos) de virtualmente todos los habitantes del condado. Continue reading “(12-59) C. difficile se adquiere en la comunidad (no solamente en el hospital)”
(11-46) Trasplante fecal?…sí, trasplante fecal, una alternativa para tratar la infección severa y recurrente por Clostridium difficile
- La enfermedad causada por Clostridium difficile está aumentando en incidencia y severidad y se está haciendo más refractaria al tratamiento convencional, debido posiblemente a la emergencia de cepas más virulentas como la cepa BI/NAP1 recientemente descrita (ref) (ref) (ref) (ref). La infección primaria por C. difficile se trata usualmente con metronidazol (250 mg 4 veces al día o 500 mg 3 veces al día por 10–14 días, por vía oral) o vancomicina (125 mg 4 veces al día por 10–14 días, por vía oral) y descontinuando el antibiótico supuestamente causal, siempre que esto sea posible (ref). De 15% a 35% de pacientes tratados que experimentan una mejoría inicial, presentan recurrencia de los síntomas 7-14 días después de terminar el tratamiento; hasta 65% de estos pacientes desarrollan a la larga un patrón recurrente o crónico de la enfermedad (ref) (ref). El tratamiento de la primera recurrencia se puede hacer con el mismo medicamento con el cual hubo una buena respuesta en el primer episodio ya que no hay evidencia que el desarrollo de resistencia sea la razón de la recurrencia (ref). Para los casos con falla terapéutica, una alternativa es utilizar dosis altas de vancomicina (administrada en pulsos o reduciendo progresivamente la dosis, para minimizar los efectos colaterales) que parece funcionar mejor que metronidazol (ref). En las formas recurrentes, sin embargo, la tasa de complicaciones serias como íleo o megacolon tóxico aumenta considerablemente con cada recurrencia (ref).
- Este panorama de resultados pobres con los tratamientos actuales para esta
enfermedad así como la presentación de situaciones especiales en las que no se puede utilizar la vía oral para administrar el tratamiento, ha motivado la búsqueda
de tratamientos alternativos o complementarios. El hecho que la recurrencia
ocurra después de un tiempo relativamente corto (7 a 14 días) sugiere que se
trata de recaída (a partir de esporas de C. difficile que quedan en el tracto gastrointestinal) más que de reinfección (por ambientes contaminados o insuficiente higiene). La falla del huésped para montar una respuesta adecuada con anticuerpos tipo IgM o IgG contra la toxina A del C. difficile, una función defensiva que decae con la edad, es uno de los factores que posiblemente contribuyen a la recurrencia de la infección (ref). Es posible también que el tratamiento con metronidazol o vancomicina alteren la función protectora de la flora colónica normal estableciendo un círculo vicioso que hace al paciente más vulnerable a la recurrencia. - El tratamiento concomitante y/o complementario con probióticos es una alternativa razonable y prometedora aunque la evidencia acerca de su eficacia y seguridad es todavía muy limitada. Un metanálisis de 25 ensayos clínicos encontró que tres tipos de probióticos (Saccharomyces boulardii, Lactobacillus rhamnosus GG y una mezcla de L. acidophilus y B. bifidum) reducen significativamente el desarrollo de diarrea asociada a antibióticos (ref); el análisis de otros seis ensayos clínicos, de los cuales dos habían utilizado S. boulardii y los otros cuatro una variedad de otro tipo de probióticos, mostró que sólo S. boulardii, administrado por cuatro semanas, fue efectivo para reducir la recurrencia de enfermedad por C. difficile tratada inicialmente con metronidazol o vancomicina (ref). En otra revisión sistemática enfocada en ensayos clínicos diseñados para evaluar la eficacia de los probióticos en la prevención o tratamiento de la diarrea asociada a C. difficile, se resalta la heterogeneidad de los estudios en el probiótico elegido, la dosis utilizada y el criterio para diagnosticar la enfermedad que hace muy difícil sacar conclusiones válidas, indicando los autores que hacen falta estudios mejor diseñados y con mayor tamaño muestral antes de recomendar el uso rutinario de probióticos para prevenir o tratar esta infección (ref).
- El trasplante fecal (llamado también eufemísticamente trasplante de microbiota
intestinal o bacterioterapia fecal) es un procedimiento terapéutico que consiste en administrar una suspensión líquida de heces de un donante sano a un individuo enfermo con el propósito de restablecer su microbiota intestinal, cuando la alteración de esta microbiota es la causa de su enfermedad. La suspensión se
administra en forma de enema o por sonda naso-gástrica o naso-duodenal o
mediante colonoscopía (en el colon derecho) (ref). Aunque esta terapia se ha utilizado con cierto éxito en una variedad de enfermedades gastrointestinales como síndrome de intestino irritable y enfermedad inflamatoria intestinal (ref), su principal aplicación actual es en el tratamiento de la infección severa y recurrente por C. difficile, cuando fracasa el tratamiento estándar (ref) (ref). Es un
procedimiento sencillo, de bajo costo y altamente efectivo que erradica la
infección y restablece la microbiota normal. El primer trasplante fecal en la
historia de la medicina moderna se hizo en 1958 en el tratamiento de colitis
pseudomembranosa fulminante (ref). Pese al notable éxito conseguido en los casos tratados con esta técnica –92% de curación (ref)–, el reducido número de pacientes trasplantados hasta la fecha (poco más de 300 casos en diferentes centros del mundo) se debe posiblemente a temores sobre su seguridad y prejuicios sobre su aceptabilidad. Tres revisiones sistemáticas publicadas
este año sobre esta terapia resaltan su elevado índice curativo (especialmente
en casos más graves y complicados) y la casi ausencia de eventos adversos,
auque señalan asimismo la necesidad de más estudios, mejor diseñados ya que su efectividad depende de la vía de administración, la cantidad de solución
administrada, las características del donante y el tipo de tratamiento utilizado antes del trasplante(ref) (ref) (ref). En un editorial publicado también este año, Brandt LJ y col. proponen que el trasplante fecal sea “elevado lo antes posible a tratamiento de primera línea en pacientes con infección severa y deteriorante por C. difficile y sus complicaciones” (ref).
(11-7) Infección por C. difficile y Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Especialistas del Cincinnati Children’s Hospital Medical Center, Cincinnati, USA revisaron la historia clínica de 372 pacientes de 18 años de edad o menos con Enfermedad Inflamatoria Intestinal (IBD) y encontraron que 29 de ellos habían tenido un total de 40 episodios de Enfermedad Asociada a Clostridium difficile (CDAD) entre agosto del 2007 y diciembre del 2008. Esto hace una incidencia anual de CDAD de 7.2%, 18 a 100 veces mayor que la esperada en pacientes de la misma edad sin IBD. La mayoría de casos de CDAD (85%) fueron adquiridos en la comunidad. En cinco de los 29 pacientes (17%) el episodio de CDAD ocurrió 2 a 8 semanas antes del diagnóstico de IBD; en otros 18, cuatro meses a 10 años después de hecho el diagnóstico de IBD, cuando la mayoría de ellos estaban considerados en remisión o con sólo actividad leve de la enfermedad. Sólo seis casos hicieron su episodio de CDAD dentro de las primeras ocho semanas desde establecido el diagnóstico de IBD. Exposición previa a antibióticos, un factor de riesgo conocido para CDAD, estuvo presente sólo en la mitad de los pacientes. Dado que los síntomas de un episodio de CDAD son similares a los de una exacerbación del IBD, los autores recomiendan examinar las heces de estos pacientes buscando las toxinas de C. difficile cuando esto ocurra porque el paciente podría necesitar terapia antimicrobiana antes que una terapia más agresiva del IBD. (ref) (link)