Category: Trastornos Funcionales

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(12-57) La enfermedad por reflujo gastroesofágico puede mejorar con ejercicios respiratorios (consultar con Juan Diego Flórez)

El diafragma crural (la estructura muscular cruzada del diafragma torácico que da forma al hiato aórtico y hiato esofágico) funciona como un esfínter extrínseco al esfínter esofágico inferior (LES) que está adyacente. Actuando sinérgicamente, ambas estructuras cierran la unión gastro-esofágica y previenen el retorno del contenido gástrico hacia el esófago (ref).

No se conoce completamente la fisiopatología de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), especialmente en sus estadios tempranos. Continue reading “(12-57) La enfermedad por reflujo gastroesofágico puede mejorar con ejercicios respiratorios (consultar con Juan Diego Flórez)”

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(12-53) Guía de manejo clínico del reflujo gastroesofágico NASPGHAN/ESPGHAN – 2009

El año 2009 las dos sociedades más importantes del mundo en la especialidad de gastroenterología pediátrica, NASPGHAN (North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition) y ESPGHAN (European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition ) publicaron de forma conjunta su Guía de Práctica Clínica de Reflujo Gastroesofágico en Pediatría. Esta es una herramienta muy valiosa que ayuda al pediatra general y especialista a tomar decisiones apropiadas, basadas en la mejor evidencia disponible, cuando atiende a un lactante, niño mayor o adolecente con síntomas que sugieren la posibilidad de reflujo gastroesofágico. Como toda buena guía, es un documento extenso pero completo que vale la pena tener a la mano. Se puede descargar una copia de la guía haciendo clic en el siguiente enlace (descargar guía). Hemos preparado un versión traducida al español de esta guía en el formato de una presentación que resume las principales recomendaciones de la guía, muestra varias tablas y algoritmos de manejo tal como están en la guía. Se puede descargar esta presentación haciendo clic en el siguiente enlace (descargar presentación). Mediante la función “Share this” que encontrará al pie de este artículo, puede compartir con amigos y colegas esta información. Algún comentario o sugerencia? Escríbanos en la ventana “Leave a Reply” que está inmediatamente debajo.

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(11-42) Reflujo gastroesofágico crónico: Cirugía anti-reflujo o tratamiento prolongado con inhibidor de bomba de protones?

Salvo en la infancia, la enfermedad por reflujo gastroesofágico (GERD) es generalmente una condición crónica, recurrente que necesita tratamiento para mejorar la calidad de vida (ref). El tratamiento con un inhibidor de bomba de protones (PPI) (ref) (ref) y la cirugía anti-reflujo de fundoplicatura de Nissen (ref) son las dos opciones disponibles para estos pacientes. Inicialmente, la fundoplicatura se hacia por cirugía abierta pero luego se introdujo la Cirugía Laparoscópica Anti Reflujo (LARS) que permite una convalecencia más rápida, el retorno mas temprano a la actividad cotidiana y menor riesgo de complicaciones, aunque con una tasa mayor de reintervenciones que la cirugía abierta (ref). Se han hecho algunos estudios controlados en pacientes con GERD crónico comparando la eficacia de la terapia con PPIs versus la cirugía anti-reflujo abierta (ref) (ref) pero muy pocos versus la técnica LARS (ref). El proyecto LOTUS (Long-Term Usage of Esomeprazole vs Surgery for Treatment of Chronic GERD) fue un ensayo clínico multicéntrico en el que intervinieron 11 centros europeos académicos, que empezó el 2001 y siguió a los pacientes por al menos 5 años, para comparar el tratamiento de mantenimiento con esomeprazol versus LARS. Los pacientes con GERD crónico elegibles que respondieron inicialmente a la supresión de ácido fueron asignados aleatoriamente para recibir una dosis ajustable de esomeprazol de 20 a 40 mg/día según requerimiento (“tratamiento optimizado con esomeprazol”)  o LARS estandarizado (ref). Un total de 372 pacientes (esomeprazol 192 y LARS 180) completaron el periodo de 5 años de seguimiento de los originales 266 y 288 enrolados en cada grupo, respectivamente. La prevalencia de síntomas a los 5 años en los grupos esomeprazol y LARS, respectivamente fue 16% y 8% para ardor epigástrico (P = 0.14), 13% y 2% para regurgitación ácida (P < 0.001), 5% y 11% para disfagia (P < 0.001), 28% y 40% para hinchazón abdominal (P < 0.001) y 40% y 57% para flatulencia (P < 0.001). La tasa de remisión a 5 años en cada grupo, calculada a partir del tiempo medio de aparición de síntomas de falla terapéutica (definido en LARS, como la necesidad de terapia de supresión ácida y en esomeprazol, como inadecuado control de síntomas después de ajustar la dosis) y analizada con el
método de Kaplan-Meier fue 92% (95% CI, 89%-96%) en el grupo esomeprazol y 85%
(95% CI, 81%-90%) en el grupo LARS (P = 0.048, log-rank). En resumen, este ensayo muestra que un porcentaje alto de pacientes con GERD, que responden inicialmente a PPIs, remiten sus síntomas y mantienen la remisión a los 5 años con formas modernas de tratamiento anti-reflujo sea este LARS (hecho en centros con procedimientos estandarizados) o esomeprazol con dosificación escalonada a necesidad. (ref)

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(11-40) Una evaluación hecha de manera sistemática puede identificar por lo menos un resultado anormal que podría ser la causa del dolor en la mayoría de niños con dolor abdominal recurrente

Investigadores de tres centros médicos no académicos de Holanda evaluaron de manera consecutiva 220 niños de 4 a 16 años de edad con dolor abdominal recurrente (RAP) que fueron referidos por sus médicos primarios para indagar la causa del dolor. Los pacientes fueron evaluados sistemáticamente siguiendo en todos ellos un protocolo que incluía una historia clínica estándar para caracterizar el dolor y los síntomas concomitantes, examen físico y una serie de exámenes auxiliares. Los exámenes incluyeron hemograma completo, velocidad de sedimentación, perfil renal y hepático, amilasa, calcio, fósforo, albúmina, IgE total, RAST con un panel de 6 alérgenos alimentarios, IgA total, anticuerpos de enfermedad celiaca, examen completo de orina, cultivo de orina, serología para Helicobacter, serología para Yersinia (inmunoblot), cultivo de heces, examen parasitológico de heces (incluyendo tinción de Kinyoun), antígeno fecal de Giardia por ELISA, antígeno fecal de Helicobacter por ELISA, prueba de hidrógeno en aliento con lactosa y fructosa, ecografía abdominal y radiografía simple de abdomen. Otros exámenes  como endoscopía, serie de esófago-estómago-duodeno con contraste y pHmetría esofágica de 24 horas se hicieron sólo en casos seleccionados, si se consideraba necesario. El promedio de edad de inicio del dolor fue 6 años y el promedio de tiempo de enfermedad con RAP fue 2.6 años (20% de los niños tenían dolor por al menos 5 años). Dos de cada tres (66%) de los pacientes tenían dolor 4 a 7 días a la semana, 54% habían sido despertados por el dolor en la noche al menos una vez y 15% habían perdido al menos un día de clases en la escuela a la semana. En poco menos de la mitad (46%) de los pacientes el dolor disminuía después de la defecación. Todos los niños tenían un peso y talla normales para la edad. En 11% había distensión abdominal, en 57% el abdomen estaba lleno o se palpaba el colon y en 26% el recto estaba ocupado al tacto rectal. Los exámenes dieron algún resultado positivo que podría ser la causa del dolor en 88% de los pacientes. Se encontró protozoarios, principalmente Dientamoeba fragilis, en 33%, Yersinia enterocolitica  en 12% e infección por H. pylori en 11%. La radiografía simple de abdomen mostró signos de constipación en 36%. Los autores concluyen que un enfoque sistemático como el que utilizaron con estos pacientes permite identificar al menos un resultado anormal que podría ser la causa orgánica del dolor abdominal recurrente en un alto porcentaje de pacientes que debería tomarse en cuenta antes de etiquetarlos como portadores de dolor abdominal funcional según los criterios de Roma. (ref)

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(11-39) Una radiografía simple de abdomen y la prueba de aire espirado con lactulosa pueden ser útiles para evaluar y entender los síntomas abdominales en pacientes con Síndrome de Intestino Irritable

Entre 50% a 90% de pacientes con Síndrome de Intestino Irritable (IBS) tienen síntomas relacionados con exceso de gas en el intestino independientemente de si su molestia principal es diarrea, estreñimiento o dolor abdominal (ref) (ref). El gas intestinal se puede visualizar fácilmente con una radiografía de abdomen simple habiéndose desarrollado una técnica para cuantificar el volumen de gas intestinal (GVS) digitalizando las imágenes (ref) (ref). La prueba de aire espirado con lactulosa (LBT) se usa en la práctica clinica para detectar la presencia de sobrecrecimiento bacteriano en intestino delgado (SIBO). Aunque LBT puede adolecer de cierta precisión para el diagnóstico de SIBO (ref), en particular cuando hay que reconocer el pico de elevación de hidrógeno que corresponde al gas producido en el intestino delgado y distinguirlo del que ocurre cuando la lactulosa llega al colon, esta prueba indiscutiblemente mide la cantidad de gas que se produce cuando las bacterias intestinales fermentan la lactulosa ingerida.

Con estas premisas en cuenta, investigadores del Gangnam Severance Hospital de Seul, Corea midieron el GVS y lo compararon con los resultados de la prueba LBT y un sistema de puntaje de síntomas gastrointestinales en 84 pacientes adultos con IBS, 24 con otras formas de desorden intestinal funcional (FBD) y 25 sujetos sanos, con la finalidad de clarificar la relación entres estos tres factores (ref). A cada participante se le aplicó un cuestionario graduable con puntos de siete síntomas principales (dolor abdominal, distensión abdominal, flatulencia, constipación, diarrea, tenesmo y saciedad precoz) y se le hizo, el mismo día, la prueba de LBT y una radiografía de abdomen simple en posición supina para estimar el GVS. La prueba de LBT fue positiva en 54.8% de los pacientes con IBS y 32% del grupo control (P = 0.067). El GVS fue significativamente mayor en el grupo de sujetos con la prueba LBT positiva que en el grupo con la prueba negativa (P = 0.02). El GVS también fue significativamente mayor en los grupos IBS y otras formas de FBD que en el grupo control (P < 0.01). La severidad de flatulencia (P = 0.02) y la frecuencia de distensión abdominal (P = 0.02) fue significativamente mayor en el grupo de sujetos con la prueba LBT positiva  que en aquellos con la prueba negativa. El GVS mostró una correlación positiva aunque baja con la severidad y frecuencia de distensión abdominal, flatulencia, dolor abdominal, constipación y tenesmo (P < 0.05) pero no con diarrea y saciedad precoz.

En conclusión, este estudio muestra que hay una asociación entre la magnitud del volumen de gas intestinal (GVS), los síntomas relacionados a gas y una prueba de aire espirado con lactulosa (LBT) positiva en sujetos con Síndrome de Intestino Irritable (IBS) y otras formas de desorden intestinal funcional (FBD), sugiriendo anormalidades en la producción y/o dinámica del gas intestinal en la patogénesis de los desordenes intestinales funcionales. Muy interesante.

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(11-38) El tratamiento prolongado con inhibidores de la bomba de protones puede causar molestias abdominales y síndrome de intestino delgado contaminado

Cuán inocuo es usar inhibidores de la bomba de protones (PPIs) en forma prolongada? El uso crónico de PPIs en pacientes que lo requieren se considera en general adecuadamente seguro (cit). Los eventos adversos serios son extremadamente raros o su riesgo de ocurrencia se incrementa sólo marginalmente con el uso prolongado de PPIs como se ha descrito con el riesgo de fracturas y lesiones óseas en ancianos (cit). Se sabe casi nada, sin embargo, acerca de posibles efectos colaterales de los PPIs en el mismo intestino. Para investigar la posibilidad que el uso prolongado de PPIs pudiera inducir el desarrollo de síntomas intestinales y/o síndrome de intestino delgado contaminado (SIBO), investigadores de la Università di Napoli Federico II, Nápoles, Italia seleccionaron un grupo de pacientes con enfermedad de reflujo no-erosivo (NERD) a quienes les hicieron endoscopía alta y pHmetría de 24 horas y les pidieron llenar un cuestionario estructurado conteniendo preguntas acerca de severidad y frecuencia de dolor abdominal, flatulencia, distensión abdominal, diarrea y constipación. Los pacientes fueron tratados con esomeprazol 20 mg dos veces al día por seis meses. Antes de iniciar el tratamiento y ocho semanas y seis meses después, se les aplicó el cuestionario estructurado y se les hizo el examen para SIBO utilizando glucosa y midiendo hidrógeno en aire espirado (GBHT). Intervinieron en el estudio 42 pacientes de un total de 554 elegibles. Después de ocho semanas de tratamiento, 43% de los pacientes se quejaron de distensión abdominal, 17% de flatulencia, 7% de dolor abdominal y 2% de diarrea. La prevalencia de estos síntomas se incrementó aún más después de seis meses de tratamiento. La prueba de GBHT para SIBO fue positiva en 11 de 42 pacientes (26%) a los seis meses de tratamiento. Un análisis post-hoc de los pacientes participantes encontró que un porcentaje significativo de ellos (8/42, 19%, P < 0.05) reunían los criterios Roma III de Síndrome de Intestino Irritable. Los autores concluyen que el tratamiento prolongado con PPIs puede producir síntomas intestinales y SIBO y recomiendan que en pacientes con esta terapia el retiro progresivo del tratamiento o la administración de tratamiento a demanda deben ser consideradas como estrategias alternativas. (ref)
[Nota del editor: el análisis post-hoc consiste en analizar la data a posteriori en busca de patrones que no fueron especificados a priori en el plan inicial de análisis del experimento; se usa generalmente en estudios experimentales para analizar sub-grupos de pacientes cuando el resultado del estudio es negativo en el grupo total o cuando se quiere aislar el efecto menos significativo de varios que explican el resultado].

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(11-37) Fundoplicatura total o parcial-posterior controla adecuadamente el reflujo crónico dos décadas después de la cirugía según un estudio en Suecia

Una cohorte de 137 pacientes con reflujo crónico, enrolada en un ensayo clínico de
cirugía anti-reflujo diseñado para comparar la eficacia de la fundoplicatura total (grupo 1) y la fundoplicatura parcial-posterior (grupo 2) entre 1983 y 1991, fue seguida prospectivamente para evaluar el resultado final a largo plazo de cada procedimiento. Después de una media de 18 años de seguimiento desde su cirugía, 79 de los 137 pacientes originales estuvieron disponibles para una evaluación de síntomas (de los 58 no disponibles, 36 [26%] habían fallecido y 22 [16%] no fueron ubicables). El control a largo plazo de ardor epigástrico y regurgitación ácida ocurrió en el 80% y 82% de los pacientes del grupo 1 y 87% y 90% de los pacientes del grupo 2 (diferencia estadísticamente no-significativa). El puntaje de disfagia fue bajo en ambos grupos (4.6 ± 1.3 en el grupo 1 y 3.3 ± 0.9 en el grupo 2, media ± SEM; diferencia estadísticamente no-significativa). Las prevalencias puntuales de molestias por flatulencia y distensión gaseosa fueron de magnitud similar en los dos grupos. La propensión o facilidad para vomitar estuvo presente en 23%  y 31% de los pacientesen el grupo 1 y grupo 2, respectivamente. En conclusión, ambos métodos quirúrgicos de fundoplicación mantienen un alto nivel de control del reflujo después de dos décadas y la prevalencia de efectos colaterales mecánicos, que en estudios previos eran más favorables a la fundoplicatura parcial-posterior, es similar con cualquiera de los dos métodos en este estudio. (ref)

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(11-35) Un estudio preliminar en Taiwán muestra que el kion (jengibre) podría ser una terapia efectiva para la dispepsia funcional

El mismo grupo de investigadores que publicó un estudio que mostraba que el kion
(jengibre) tiene un efecto procinético incrementando el vaciamiento gástrico en personas sanas (cit) llevó a cabo tres años después un ensayo clínico con pacientes que padecen de dispepsia funcional, un síndrome que se caracteriza por dolor abdominal crónico o recurrente de la parte superior que ocurre en ausencia de enfermedad orgánica subyacente (cit). El propósito del estudio fue evaluar el efecto del kion (jengibre) sobre la motilidad y el vaciamiento gástrico, los síntomas abdominales y el nivel de hormonas que intervienen en la motilidad, en pacientes con este síndrome. Once pacientes con dispepsia funcional participaron dos veces en un ensayo doble-ciego aleatorio. Después de un periodo de ayuno de 8 horas, a los pacientes se les pidió ingerir tres cápsulas que contenían jengibre (1.2 gramos en total) o placebo, seguido una hora después de 500 ml de una sopa con contenido bajo de nutrientes. Luego, utilizando ultrasonido, se midió a intervalos frecuentes el área del antro, el área y diámetro del fondo, la frecuencia de las contracciones antrales y se calculó el vaciamiento medio del estómago comparando los cambios en el área antral. Las sensaciones gastrointestinales y el apetito se graduaron mediante una escala visual analógica llenada por los pacientes. Se tomaron muestras de sangre a intervalos para medir la concentración plasmática de GLP-1 (glucagón-like peptide-1), motilin y ghrelin. Se encontró que el vaciamiento gástrico (media y rango del tiempo transcurrido para vaciar la mitad del contenido del estómago) fue significativamente más rápido con jengibre (12.3 [8.5-17.0] min) que con placebo (16.1 [8.3-22.6]) (P≤0.05). Hubo una tendencia a un mayor número de contracciones antrales (P=0.06), pero no hubo diferencia en las dimensiones del fondo, los síntomas gastrointestinales o la concentración sérica de GLP-1, motilin y ghrelin. En resumen, los autores concluyen que el kion (jengibre) estimula el vaciamiento gástrico y las contracciones antrales en pacientes con dispepsia funcional pero sin efecto sobre los síntomas o los péptidos reguladores de la motilidad gástrica. (ref)

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(11-30) Flora gastrointestinal en niños con autismo: es posible que los síntomas de autismo sean exacerbados por problemas gastrointestinales de fondo?

Hay cierta evidencia que indica que los niños con autismo sufren más frecuentemente y con mayor severidad de enfermedades gastrointestinales (cit)(cit); lo que no se sabe bien es lo inverso, es decir, si estas enfermedades pueden exacerbar los síntomas de autismo y, de ser así, cuál sería el mecanismo. Investigadores del estado de Arizona, Estados Unidos examinaron la flora intestinal y otros bio-marcadores de función intestinal en muestras fecales de 58 niños con Desorden de Espectro Autista (ASD) y lo compararon con la de otros 39 niños sanos de edades similares. El propósito fue determinar si existe alguna correlación entre los hallazgos de estos exámenes y la severidad del autismo. Los exámenes fecales realizados incluyeron cultivo de enteropatógenos comunes, cultivo cuantitativo de bacterias aerobias y anaerobias y levaduras, detección de parásitos intestinales, lisozima, lactoferrina, IgA secretorio, elastasa, ácidos grasos de cadena corta (AGCC), sangre oculta y pH. Los síntomas gastrointestinales fueron evaluados utilizando una versión modificada del Indice de Severidad Gastrointestinal (GSI) (cit) acortada a sólo seis ítems: constipación, diarrea, consistencia de las deposiciones, olor de las deposiciones, flatulencia y dolor abdominal. Los síntomas de autismo se evaluaron con la Lista de Chequeo de Evaluación y Tratamiento de Autismo (ATEC) (cit), diseñado para cuantificar la severidad del autismo mediante puntaje asignado en cada una de cuatro secciones: 1) lenguaje-conversación-comunicación, 2) sociabilidad, 3) conciencia sensorial/cognitiva y 4) salud-comportamiento. Se encontró que la severidad de los síntomas gastrointestinales (GSI) tenía una fuerte correlación con la severidad del autismo (ATEC) (r = 0.59, p < 0.001). Los niños con puntaje GSI por encima de 3 tenían un puntaje total ATEC mucho más alto que los niños con puntaje GSI igual a 3 o menor (81.5 ± 28 vs. 49.0 ± 21, p = 0.00002). Los niños con autismo tenían niveles totales mucho más bajos de AGCC (-27%, p = 0.00002), incluyendo niveles bajos de acetato, propionato y valerato; siendo esta diferencia más marcada en los niños que recibían probióticos. Los niños con autismo tenían niveles más bajos de especies de Bifidobacter (-43%, p = 0.002) y niveles más altos de especies de Lactobacillus (+100%, p = 0.00002), pero niveles similares de otras bacterias y levaduras. El nivel de lisozima fue algo más bajo en los niños con autismo (-27%, p = 0.04), probablemente debido al uso de probióticos. Los otros marcadores de la función digestiva fueron similares en ambos grupos. Los autores concluyen que la fuerte correlación de síntomas gastrointestinales con la severidad del autismo hallada en este estudio indica que los niños con autismo más severo pueden tener síntomas gastrointestinales más severos y viceversa y que es posible que los síntomas de autismo estén exacerbados o aún parcialmente causados por problemas gastrointestinales de fondo. Los autores no pudieron dar una explicación valedera al nivel bajo de AGCC hallado en niños autistas; ya que no se midió este marcador simultáneamente en sangre, cualquiera de las siguientes explicaciones sería plausible: menor cantidad de flora que produce estos ácidos grasos, menor ingesta de fibra soluble, tránsito intestinal prolongado o mayor absorción. (ref)

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(11-23) Monitoreo del reflujo con pHmetría e impedanciometría multicanal intraluminal: cambia las decisiones clínicas conocer el resultado?

El propósito de este estudio hecho en el Hospital de Niños de Boston fue comprobar si los resultados de pHmetría y/o impedanciometría esofágicas influyen en las decisiones clínicas tomadas por los médicos que ven primariamente niños con posible enfermedad por reflujo gastroesofágico (GERD). Cincuenta niños con posible GERD fueron referidos por su médico primario (23 pediatras gastroenterólogos) para evaluación mediante impedanciometría con pH utilizando una sonda multicanal intraesofágica. El
procedimiento fue realizado por un mismo especialista en todos los casos quien no tenía información sobre las características clínicas de los pacientes. Terminado el procedimiento en cada caso, se comunicó al médico primario inicialmente sólo el resultado de la pHmetría y se le preguntó si con este resultado cambiaría su manejo clínico del caso; registrada su respuesta, a continuación se le comunicó el resultado de la impedanciometría y se le preguntó lo mismo. El manejo clínico fue modificado en 40% de los pacientes por el resultado de la pHmetría, en un 22% adicional por el resultado de la impedanciometría y no fue influido o modificado en un 38% de los pacientes por cualquiera de los dos resultados. En ningún caso la decisión clínica fue
influenciada porque el procedimiento se haya hecho con el paciente en o fuera de tratamiento de supresión de ácido. En los casos que el médico primario decidió hacer un cambio en su manejo una vez conocido el resultado, el cambio consistió generalmente en incrementar la terapia de supresión de ácido. Según los autores, el resultado de este estudio sugiere que si fuera necesario el monitoreo del reflujo, la pHmetría sola podría ser suficiente para proporcionar información clínica en la mayoría de casos. (ref)