(11-16) Tratamiento de insuficiencia pancreática con enzimas

En este artículo los autores presentan una revisión del tratamiento de la insuficiencia pancreática con enzimas de remplazo. Datos de varios estudios indican que este tratamiento reduce la esteatorrea y malabsorción de grasas y es bastante bien tolerado, con pocos efectos colaterales. Sin embargo, la eficacia de la terapia enzimática se reduce debido a la destrucción parcial que sufre en el estómago, no se mezcla adecuadamente con el quimo en el duodeno y no se activa y libera en el momento oportuno. El tratamiento está indicado cuando ocurre malabsorción clínicamente importante con esteatorrea y pérdida de peso. Puede ocurrir falta de respuesta al tratamiento, situación que requiere un enfoque secuencial. Actualmente, se están investigando nuevas enzimas y nuevos sistemas de liberación para mejorar la eficacia de este tratamiento y se están desarrollando mejores maneras de monitorear el tratamiento. (ref) (link)

(11-15) IMC superior a síntomas para predecir respuesta a inhibidores BP en pacientes con síntomas gastrointestinales altos y endoscopia normal

En este ensayo clínico, 105 pacientes (49 varones, edad media 44 años) con síntomas digestivos altos, endoscopía normal y negativos para Helicobacter pylori fueron asignados aleatoriamente a recibir lansoprazol 30 mg/día o placebo por 2 semanas y reevaluación de la severidad de los síntomas durante la segunda semana. El propósito del estudio fue evaluar el valor terapéutico de un inhibidor de bomba de protones (PPI) e identificar predictores de respuesta positiva. Se hizo pHmetría de 24 horas y manometría esofágica, antes de la randomización y 2 semanas después. Se utilizó el Puntaje de Glasgow para Severidad de Dispepsia (GDSS), definiendo como respuesta óptima una reducción de al menos 50% en este puntaje. La respuesta fue 35.7% en el grupo que recibió PPI y 5.7% en el grupo placebo (P < 0.001). En un análisis multivariado, el único predictor independiente no invasivo de respuesta óptima a PPI fue el Indice de Masa Corporal (IMC) del paciente (P = 0.003). La pHmetría y manometría esofágicas  tuvieron un valor predictivo de respuesta al tratamiento similar al IMC. Tanto el síntoma predominante como subgrupos de síntomas no fueron útiles en predecir la respuesta al PPI. En conclusión, estos pacientes tienen probablemente reflujo ácido y por eso responden al tratamiento con PPI. Los autores especulan que el fuerte valor predictivo del IMC se deba probablemente a su asociación con el reflujo ácido de fondo y a que es un indicador clínico más objetivo y reproducible que la característica de los síntomas por lo que recomiendan que debe medirse el IMC en todo paciente con síntomas gastrointestinales altos. (ref)

(11-14) Uso de los exámenes parasitológicos por médicos en USA

EIA vs OP parásitosAunque los médicos usan preferentemente el examen parasitológico convencional por microscopía (O&P), varios estudios confirman que los inmunoensayos (ELISA) en muestras fecales son mas sensibles para detectar Giardia y Cryptosporidium. Investigadores del Department of Pathology, University of Utah School of Medicine revisaron los registros de solicitud de exámenes para parásitos de un laboratorio nacional de referencia entre los años 1997 y 2006 y durante un brote de infección por Cryptosporidium ocurrido en Utah el 2007. El propósito del estudio fue averiguar con qué frecuencia los médicos solicitaron exámenes parasitológicos por ELISA o por microscopía y cuál fue el rendimiento de cada uno de estos métodos para detectar parásitos. De 170,671 episodios 76.0% incluyó O&P, 27.9% antígeno fecal de Giardia por ELISA y 5.7% antígeno fecal de Cryptosporidium por ELISA. La mayoría de patógenos hallados fueron Giardia o Cryptosporidium y fue más frecuente hallarlos cuando se hizo ELISA que cuando se hizo sólo microscopía convencional (O&P) (3.4% vs. 1.4%, P < 0.001). Sin embargo, mas resultados fueron positivos cuando se hizo simultáneamente tanto microscopía convencional (O&P) como ELISA que en aquellos en los que se hizo solamente O&P (2.5% vs. 1.4%, P < 0.001). Durante las primeras 10 semanas del brote de Cryptosporidium, los médicos también usaron preferentemente O&P y no ELISA, pero no se detectaron casos de Cryptosporidium con O&P. Los autores de este estudio concluyen que los médicos frecuentemente usan O&P cuando el desempeño del examen y la epidemiología recomiendan el uso de ELISA o simplemente ningún examen. Los autores sugieren que el examen fecal de O&P se limite a pacientes con síntomas persistentes y resultados negativos con ELISA o cuando se sospecha que la parasitosis es por otro parásito distinto a Giardia o Cryptosporidium. (ref)

(11-13) Eficacia de mosaprida y omeprazol en enfermedad por reflujo no-erosivo

Este es un ensayo clínico doble-ciego, controlado con placebo en forma aleatoria, diseñado para averiguar si añadiendo un proquinético mejora la eficacia de los inhibidores de bomba de protones en pacientes con enfermedad por reflujo sin esofagitis erosiva (NERD). Un total de 200 pacientes con NERD fueron asignados aleatoriamente a recibir sea omeprazol (10 mg una vez al día) más citrato de mosaprida (5 mg tres veces al día)  u omeprazol más placebo. La variable clínica de respuesta final para comparar ambos grupos fue la tasa de pacientes con buena respuesta, utilizando una escala visual análoga (VAS) después de 4 semanas de tratamiento. Se compararon también los cambios en el puntaje VAS y el perfil de seguridad. No se encontró diferencia significativa en la tasa de pacientes con buena respuesta entre los dos grupos tanto en el análisis de intención-de-tratamiento (ITT) como en el análisis por-protocolo (PP). Los cambios en el puntaje VAS en el grupo que recibió omeprazol más mosaprida  fue significativamente mejor que en el grupo que recibió placebo en el análisis PP pero no fue significativo en el análisis ITT. La tasa de eventos adversos fue similar en ambos grupos. Los autores concluyen que la adición de un proquinético como mosaprida no mejora la eficacia del omeprazol en pacientes con reflujo sin esofagitis erosiva. (ref)

(11-12) Leucocitos fecales en niños con diarrea por Escherichia coli

Se examinaron y compararon 1,474 muestras fecales de niños menores de 2 años que participaron de un estudio de cohorte en Lima, Perú, 935 de las cuales correspondieron a episodios de diarrea y 539 a  controles sanos. El propósito fue determinar la presencia y cantidad de leucocitos fecales asociado a infección con algún tipo de Escherichia coli productora de diarrea (ECD) con o sin diarrea. Las muestras se cultivaron y se aislaron las bacterias entéricas patógenas comunes. Se utilizó multiplex RT-PCR para identificar los aislamientos de ECD. Se examinaron extendidos fecales coloreados con azul de metileno para identificar los leucocitos mediante microscopía por un observador independiente. Se examinó la presencia de lactoferrina fecal. Leucocitos fecales a > 10 x campo de gran aumento (cga) estuvieron presentes en 11.8% y 1.1% de las muestras correspondientes a episodios de diarrea y controles sanos, respectivamente (p < 0.001). La frecuencia de aislamiento de ECD fue similar en las muestras de episodios de diarrea como en los controles sanos. De las muestras fecales positivas para ECD como patógeno único, se encontraron leucocitos fecales (> 10 x cga) en 8.5% (18/212) de las muestras con diarrea y en 1.3% (2/157) de las muestras sin diarrea (p < 0,01). De las 99 muestras con diarrea positivas para ECD, 95% fueron positivas para lactoferrina fecal. Ajustando para la presencia de sangre en las heces, edad, sexo, desnutrición y lactancia materna, los aislamientos de E. coli enterotoxigénico, como germen único, estuvo fuertemente asociado con la presencia de leucocitos fecales (< 10 x cga) con un OR de 4.1 (intervalo de confianza al 95%: 1.08 a 15.51, p < 0.05). Los autores concluyen que la infección por ECD está claramente asociada a una respuesta inflamatoria aunque leve, durante una infección sintomática. (ref)

(11-11) Desenlace del embarazo en mujeres con enfermedad inflamatoria intestinal en tratamiento con anti-TNF

En un estudio de observación de mujeres con enfermedad inflamatoria intestinal (IBD) en tratamiento con anti factor de necrosis tumoral (anti-TNF), ya sea infliximab (IFX) o adalimumab (ADA), se evaluó el riesgo/beneficio de este tratamiento durante el embarazo. Se comparó el desenlace del embarazo en 42 mujeres que recibieron anti-TNF (35 IFX, 7 ADA) durante su embarazo (grupo 1) con el de otras 23 mujeres cuyo embarazo fue antes de que se les diagnosticara IBD (grupo 2), otras 78 diagnosticadas de IBD que embarazaron pero recibieron IFX sólo una vez terminado el embarazo (grupo 3), otras 53 mujeres que estuvieron expuestas a IFX indirectamente (grupo 4) y
56 mujeres sanas embarazadas elegidas como grupo de comparación (grupo 5). Treinta y dos de los 42 embarazos con exposición directa a anti-TNF (grupo 1) terminaron en el nacimiento de un bebe vivo con una edad gestacional promedio de 38 semanas (rango, 37-39). En el grupo total hubieron siete partos prematuros, seis recién nacidos con bajo peso y un caso de muerte fetal. Un varón nació a las 33 semanas pesando 1640 g y murió a los 13 días de nacido debido a enterocolitis necrosante. Hubieron en total ocho abortos (uno de ellos por decisión de la paciente). Se diagnosticó trisomía 18 en un feto de una mujer de 37 años con Enfermedad de Crohn que estaba recibiendo ADA (40 mg semanalmente) y el embarazo fue terminado. El desenlace del embarazo después de exposición directa a anti-TNF (grupo 1) no fue diferente de cómo ocurrió en los embarazos con exposición indirecta a anti-TNF (grupo 4) o los embarazos antes del tratamiento con anti- TNF (grupo 3) pero fueron peores que en los embarazos antes del diagnóstico de IBD (grupo 2). (ref)

(11-10) Comparación de dos esquemas de tratamiento para la erradicación de Helicobacter pylori

Doscientos ochenta y dos pacientes con infección por Helicobacter pylori de un hospital de Turquía fueron asignados aleatoriamente a uno de dos grupos de tratamiento. El primer grupo (138 pacientes) recibió la terapia triple tradicional consistente en 30 mg de lansoprazol bid, 1 gramo de amoxicilina bid y 500 mg de claritromicina bid por 14 días. El segundo grupo (144 pacientes) recibió un esquema de tratamiento secuencial que consistió en 30 mg de lansoprazol bid y amoxicilina 1 gramo bid por 7 días, seguido de metronidazol 500 mg bid, tetraciclina 500 mg qid y lansoprazol 30 mg  bid por otros 7 días. Al final del tratamiento, la tasa de erradicación de H. pylori en el primer grupo fue de 53.6% en el análisis de intención-de-tratamiento (ITT) y 52.5% en el análisis por protocolo (PP). En el segundo grupo, que recibió el esquema secuencial de tratamiento, la tasa de erradicación fue de 72.2% y 77.6%, según el análisis ITT y PP, respectivamente. Esta diferencia en la tasa de erradicación observada al comparar ambos grupos fue estadísticamente significativa. La frecuencia de eventos adversos fue también significativamente menor en el segundo grupo. (ref) (link)

(11-9) Vaciamiento gástrico disfuncional en infección por Helicobacter pylori

Investigadores de una universidad de Tokio, Japón llevaron a cabo un experimento en ratones para estudiar el mecanismo del trastorno de motilidad gástrica asociado con la infección por Helicobacter pylori. El propósito del experimento fue averiguar el rol que podrían cumplir en la patogénesis de este trastorno los microRNA, una variedad de RNA que modula la expresión genética e influye en las modificaciones epigenéticas sin alterar la secuencia del DNA. Examinaron el vaciamiento gástrico y secciones histológicas del estómago de ratones de la cepa C57BL/6 después de un periodo prolongado de infección experimental con H. pylori y lo compararon con un grupo control de ratones no infectados. Analizaron el perfil de expresión de miRNA mediante RT-PCR cuantitativo  y microarray. Encontraron el vaciamiento gástrico significativamente acelerado y engrosamiento marcado de capas musculares del estómago de los ratones infectados con H. pylori. El perfil de expresión del miRNA reveló que los miRNA-1 y miRNA-133, dos miRNAs específicos del músculo, estaban significativamente deprimidos en tanto que el HD4 y SRF, dos de los genes blanco del miRNA-1 y miRNA-133, se encontraban incrementados produciendo proliferación celular de mioblastos e hiperplasia muscular. Estos cambios epigenéticos proporcionan una  explicación de la patogénesis molecular de los trastornos de motilidad, asociados a la infección por H. pylori. (ref) (link)

(11-8) Factores de riesgo en la etiología de la hernia hiatal: un meta-análisis

De un total de 2953 artículos reportando estudios sobre hernia hiatal revisados, se extrajeron 29 que proporcionaban información sobre alguno de tres posibles factores de riesgo para el desarrollo de esta condición: edad, sexo e índice de masa corporal (IMC). Edad mayor de 50 años, IMC mayor de 25 kg/m2 y sexo masculino estuvieron, por separado, significativamente asociados a una mayor prevalencia de hernia hiatal (Odds ratio de 2.17, 1.93 y 1.36, respectivamente). (ref)

(11-7) Infección por C. difficile y Enfermedad Inflamatoria Intestinal

Especialistas del Cincinnati Children’s Hospital Medical Center, Cincinnati, USA revisaron la historia clínica de 372 pacientes de 18 años de edad o menos con Enfermedad Inflamatoria Intestinal (IBD) y encontraron que 29 de ellos habían tenido un total de 40 episodios de Enfermedad Asociada a Clostridium difficile (CDAD) entre agosto del 2007 y diciembre del 2008. Esto hace una incidencia anual de CDAD de 7.2%, 18 a 100 veces mayor que la esperada en pacientes de la misma edad sin IBD. La mayoría de casos de CDAD (85%) fueron adquiridos en la comunidad. En cinco de los 29 pacientes (17%) el episodio de CDAD ocurrió 2 a 8 semanas antes del diagnóstico de IBD; en otros 18, cuatro meses a 10 años después de hecho el diagnóstico de IBD, cuando la mayoría de ellos estaban considerados en remisión o con sólo actividad leve de la enfermedad. Sólo seis casos hicieron su episodio de CDAD dentro de las primeras ocho semanas desde establecido el diagnóstico de IBD. Exposición previa a antibióticos, un factor de riesgo conocido para CDAD, estuvo presente sólo en la mitad de los pacientes. Dado que los síntomas de un episodio de CDAD son similares a los de una exacerbación del IBD, los autores recomiendan examinar las heces de estos pacientes buscando las toxinas de C. difficile cuando esto ocurra porque el paciente podría necesitar terapia antimicrobiana antes que una terapia más agresiva del IBD. (ref) (link)