La medicina es una ciencia. Requiere plantear hipótesis y confrontarlas. Sin embargo, ante molestias poco específicas y en ausencia de un examen de laboratorio preciso y confiable el error diagnóstico puede ser grande. Aún en esta situación, el buen clínico puede atisbar la causa básica del problema y aliviar al paciente mediante la prueba terapéutica.
A la cabeza de las molestias gastrointestinales en lactantes están la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y la constipación. A la fecha, 3557 artículos en Pub Med tratan sobre ERGE y 1666 sobre constipación en este grupo etario. A pesar de toda la información y las Guías de Práctica Clínica que orientan el manejo de ambas entidades, no siempre es fácil decidir lo mejor para el paciente.
Yvan Vandenplas, reconocido gastroenterólogo pediatra belga y experto mundial en motilidad digestiva, en un artículo de opinión, discute un antiguo dilema: Cómo diferenciar si el reflujo gastroesofágico o la constipación en lactantes obedece a un trastorno funcional, a un trastorno orgánico o a una mezcla de ambos (ref). El artículo expone dos puntos cardinales del problema: 1) Existe una superposición entre molestias gastrointestinales (comunes) como ERGE y constipación y las manifestaciones gastrointestinales de alergia a la proteína de leche de vaca (APLV) y 2) No hay criterios diagnósticos claros que delimiten ambos grupos de enfermedades.
Es importante recordar algunas definiciones para entender la forma en que estas entidades se relacionan.
Alergia a la proteína de leche de vaca: La APLV es una enfermedad sistémica; los infantes afectados presentarán, con mayor probabilidad, compromiso de varios órganos y sistemas (dérmico, respiratorio y gastrointestinal), en grado variable y a veces sólo perceptible luego de una acuciosa historia clínica. El diagnóstico de APLV es posible luego de una respuesta clínica favorable a la dieta exenta de proteína de leche de vaca. Si la reintroducción de la proteína de leche de vaca (reto) reproduce los síntomas, el diagnóstico queda sellado (gold estándar). Lo opuesto no siempre es verdadero: Un reto negativo sólo indica que en ese momento el alimento es tolerado. En cualquier caso, la reevaluación de la tolerancia debe hacerse mínimo cada 6 meses para evitar restricciones innecesarias y perjudiciales (ref) (ref).
Por otro lado, no siempre se necesita la re-exposición o reto. La concurrencia de síntomas sugestivos de APLV y exámenes de laboratorio positivos (IgE específicas, prueba de punción cutánea, prueba del parche) añaden probabilidad al diagnóstico. Incluso, para algunos autores una prueba de punción cutánea negativa puede indicar el momento de hacer una re-exposición segura al alérgeno (ref).
A diferencia de la alergia mediada por IgE. No existen exámenes de apoyo al diagnóstico de rutina para alergia no-IgE. Sin embargo, la respuesta de hipersensibilidad dependiente de cadenas ligeras libres de inmunoglobulinas se está ensayando como posible apoyo diagnóstico en alergia no-IgE (ref). El examen fecal para neurotoxina derivada de eosinófilos es otro examen que tiene alta especificidad y sensibilidad (ref). Se avizoran mejores parámetros disponibles.
Por último, no se tienen Guías de Recomendación o de Práctica Clínica para alergia no mediada por IgE. Este vacío es reconocido incluso por los expertos contribuyentes a las Guías DRACMA, válidas sólo para alergia mediada por IgE (ref).
Enfermedad por reflujo gastroesofágico y alergia a la proteína de leche de vaca: El síntoma cardinal de ERGE asociado a APLV es la gastroparesia. Sólo ha sido documentada indirectamente, al notar la mejoría de vaciamiento gástrico con fórmulas a base de suero de leche (similar a la leche humana) respecto a fórmulas a base de proteína entera de leche de vaca (ref).
Constipación y alergia a la proteína de leche de vaca: No hay síntomas cardinales que orienten a APLV en constipación. La entidad en sí es muy compleja. La respuesta a hidrolizados no es contundente. Si está acompañada de síntomas sistémicos puede justificarse la prueba terapéutica (ref).
Intolerancia: El término intolerancia es muy vago y se presta a confusión. Estrictamente, sólo se refiere a síntomas gastrointestinales derivados de la malabsorción; ejemplo clásico: intolerancia a la lactosa. La intolerancia no incluye síntomas sistémicos. Esta ausencia de síntomas dérmicos o respiratorios es la única diferencia entre intolerancia y APLV no mediada por IgE. En consecuencia, y en ausencia de exámenes anormales, APLV no mediada por IgE puede ser confundida con intolerancia a lactosa. Esto ocurre en todo el mundo y ocupa un importante segmento de la discusión de todas las Guías de Práctica Clínica (ref).
En conclusión:
- Si más de un órgano está involucrado, el diagnóstico de APLV es más probable que “desorden funcional”: Tener en cuenta que los síntomas pueden ser de grado variable según el sistema y generalmente predominando uno de ellos (Ej. dermatitis severa y ERGE leve, constipación severa y dermatitis leve).
- En el infante con ERGE debemos considerar el cambio de fórmula como prueba terapéutica inicial. Si no hay historia familiar ni personal de alergia, ni síntomas sistémicos: Fórmula espesada con proteína intacta (mejora la chance de reflujo). En caso opuesto: Hidrolizado extenso (alergia).
- En constipación es más difícil la decisión, si nos guiamos por la medicina basada en evidencia. Dado que la constipación en menores de seis meses es rara, es difícil recomendar algún tratamiento debido a la carencia de datos. Por la misma razón, no se conoce la utilidad de las fórmulas anti estreñimiento ni los hidrolizados.
En resumen, ante un infante con molestias gastrointestinales como constipación y/o ERGE no hay forma de saber con exactitud si nos enfrentamos a un cuadro funcional, alérgico o mixto, debemos conformarnos con aliviar primero y discriminar después.
Exámenes que se hacen en GastroLab relevantes a este artículo:
- Despistaje de alergias tipo IgE
- EDN (neurotoxina derivada de eosionófilos) fecal
- Lactosa prueba de tolerancia (aire espirado)