El diafragma crural (la estructura muscular cruzada del diafragma torácico que da forma al hiato aórtico y hiato esofágico) funciona como un esfínter extrínseco al esfínter esofágico inferior (LES) que está adyacente. Actuando sinérgicamente, ambas estructuras cierran la unión gastro-esofágica y previenen el retorno del contenido gástrico hacia el esófago (ref).
No se conoce completamente la fisiopatología de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), especialmente en sus estadios tempranos. Se sabe que ocurren normalmente episodios ocasionales de relajación transitoria del LES, aún en ausencia de deglución, ocasionando un reflujo asintomático del contenido gástrico en individuos sanos; se presume que en ERGE la relajación transitoria del LES ocurre más frecuentemente y el LES se vuelve incompetente (ref). En estadios más avanzados de la enfermedad, el LES se destruye y la parte tubular del esófago es incapaz de devolver el contenido gástrico refluido (ref).
El diafragma crural tiene una inervación independiente y se contrae durante la inspiración. Como cualquier músculo estriado, el diafragma crural puede ser sometido a ejercicio físico para mejorar su desempeño. Los cantantes profesionales, por ejemplo, hacen ejercicios respiratorios para aprender a usar el diafragma con la finalidad de controlar la velocidad de exhalación del aire inspirado y disponer de más aire para sostener una nota (ref).
Eherer AJ et al de la Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Internal Medicine, Medical University Graz, Graz, Austria (ref), pensaron que se podría disminuir el reflujo y mejorar los síntomas de pacientes con ERGE si se los entrenaba en los ejercicios respiratorios diafragmáticos que usan los cantantes. Los investigadores pensaban que estos ejercicios, ejecutados sistemáticamente, podrían mejorar la barrera anti-reflujo dependiente de la crura diafragmática y decidieron ensayar esta hipótesis.
El estudio. Para ensayar su hipótesis, los investigadores seleccionaron pacientes adultos con reflujo pero sin esofagitis erosiva (NERD) o pacientes con esofagitis curada pero con persistencia de síntomas, que usaban, en ambos casos, algún inhibidor de bomba de protones (PPI) a libre demanda. Los pacientes para ser elegibles debían tener pHmetría esofágica positiva y endoscopía negativa para esofagitis erosiva. Se excluyeron aquellos con hernia hiatal > 2 cm, cirugía previa del LES o cualquier condición concomitante que impidiera seguir el entrenamiento. Durante las 4 semanas siguientes a la endoscopía, se permitió a los pacientes tomar su medicación (PPI, bloqueador H2 o anti-ácidos) a libre demanda; al final de las 4 semanas se les aplicó un cuestionario de puntaje de calidad de vida (QoL) y se registró la cantidad de medicación que habían tomado en este periodo. Esta data se tomó como línea de base contra la cual se compararía lo que ocurra en el periodo de intervención. A continuación, se les pidió abstenerse de tomar la medicación (excepto anti-ácidos) por una semana y se les hizo pHmetría y manometría esofágica. Si la pHmetría mostraba reflujo patológico el paciente era asignado en forma aleatoria sea al grupo que recibiría el entrenamiento en ejercicios respiratorios o al grupo control que no recibiría dicho entrenamiento. El diseño fue un simple ciego con enmascaramiento de la aleatorización, únicamente. El periodo de intervención (entrenamiento o no entrenamiento) duró 4 semanas, durante el cual los pacientes podían tomar su medicación anti-reflujo a libre demanda. Al final de las 4 semanas se aplicó nuevamente el QoL y se registró la cantidad de medicación tomada. Toda la semana siguiente los pacientes quedaron sin medicación para repetirse la pHmetría y manometría esofágica. El indicador principal de resultado fue el cambio en la pHmetría después del entrenamiento; los cambios en la manometría esofágica, QoL o uso de PPIs fueron los indicadores secundarios de resultado. Terminado el periodo de estudio, se dio el mismo entrenamiento en ejercicios respiratorios a los pacientes del grupo control y se pidió a los pacientes de ambos grupos que continuaran con los ejercicios y su tratamiento a libre demanda. Nueve meses después los pacientes fueron contactados para aplicarles el QoL, evaluar el uso de medicación anti-reflujo y ver si continuaban o no haciendo los ejercicios respiratorios.
Los ejercicios respiratorios. El propósito del entrenamiento fue inducir el cambio de una respiración torácica a una respiración abdominal para estimular la contracción del diafragma. Los ejercicios (5 en total) debían practicarse en posición supina, sentado o de pie según un programa o rutina, sin fatiga o incomodidad. Un fisioterapista profesional se encargó de enseñar estos ejercicios a los participantes en forma individual en sesiones de 1 hora, que se repitieron hasta que el instructor consideraba que el paciente podía hacerlo adecuadamente. Se les proporcionó un manual y un CD que explicaba los ejercicios en detalle. Una vez instruidos, los participantes tenían que hacer estos ejercicios en su domicilio por al menos 30 minutos diariamente. Una copia del manual (en inglés) que instruye sobre los ejercicios se puede descargar aquí.
Los resultados. En total se enrolaron en el estudio 19 pacientes (10 en el grupo con entrenamiento y 9 en el grupo control). No hubo diferencia entre los grupos en las características iniciales de los pacientes y no hubo deserciones. Cuatro semanas después, el tiempo con pH < 4.0 en el esófago disminuyó significativamente en el grupo con entrenamiento (9.1 ± 1.3 antes vs. 4.7 ± 0.9% después; P < 0.05) pero no en el grupo control (10.7 ± 1.8 antes vs. 9.7 ± 2.1% después). Así mismo, el puntaje QoL mejoró significativamente en el grupo con entrenamiento (13.4 ± 1.98 antes vs. 10.8 ± 1.86 después; P < 0.01) pero no en el grupo control (13.7 ± 2.75 antes vs. 13.9 ± 2.8 después). No hubo diferencia en el uso de PPIs antes y después del entrenamiento. En el seguimiento a los 9 meses, los pacientes que continuaron haciendo los ejercicios respiratorios (11/19) mostraron una disminución significativa en el puntaje de QoL (15.1 ± 2.2 vs. 9.7 ± 1.6; P < 0.05) y en el uso de PPIs (98 ± 34 vs. 25 ± 12 mg/semana; P < 0.05) en comparación con los pacientes que no continuaron con los ejercicios.
En conclusión. Pese al número relativamente pequeño de participantes, este estudio muestra que el entrenamiento activo del diafragma con ejercicios respiratorios que contraen la crura diafragmática mejora la enfermedad por reflujo gastroesofágico en pacientes sin esofagitis erosiva que toman medicación anti-reflujo a libre demanda.
- Sería interesante averiguar cuál es la prevalencia de enfermedad por reflujo gastroesofágico entre los cantantes profesionales; supuestamente, debe ser baja. El año pasado fuimos a ver a Paul McCartney, extraordinario en todo sentido. Para nuestro deleite, el tipo cantó sin parar por 3 horas o más…y no le vimos un hipo, un eructo o un gesto de esos que hace a menudo un amigo nuestro cuando tiene ardor epigástrico (y que no es cantante sino intensivista).
- No cuesta nada (excepto un poco de tiempo todos los días) pero requiere perseverancia hacer estos ejercicios respiratorios. Muchos pacientes con reflujo están en tratamiento crónico con medicación anti-reflujo que no está exenta de efectos colaterales (ref). Intervenciones como la descrita en este estudio que apuntan a cambios en el estilo de vida como tratamiento de un padecimiento crónico son siempre una buena alternativa.
El enlace para ver los ejercicios esta roto, podrian por favor enviarme el link o en su defecto la informacion via email.? Gracias de antemano
No puedo acceder al link de los ejercicios y me resultan de gran interés, ¿podrían enviarme un link accesible?, gracias
En el link con los ejercicios no se pueden ver las imágenes. ¿Sería posible acceder a los ejercicios con imágenes incluídas? Muchísimas gracias
El artículo original tampoco trae las imágenes; esa es la razón porqué no mostramos imágenes y sólo la descripción de cómo se hacen los ejercicios. Lo sentimos mucho.
Quisiera saber donde buscar los detalles de los ejercicios estoy muy interesada
Si me manda su correo electrónico, le puedo enviar el instructivo de los ejercicios