(11-42) Reflujo gastroesofágico crónico: Cirugía anti-reflujo o tratamiento prolongado con inhibidor de bomba de protones?

Salvo en la infancia, la enfermedad por reflujo gastroesofágico (GERD) es generalmente una condición crónica, recurrente que necesita tratamiento para mejorar la calidad de vida (ref). El tratamiento con un inhibidor de bomba de protones (PPI) (ref) (ref) y la cirugía anti-reflujo de fundoplicatura de Nissen (ref) son las dos opciones disponibles para estos pacientes. Inicialmente, la fundoplicatura se hacia por cirugía abierta pero luego se introdujo la Cirugía Laparoscópica Anti Reflujo (LARS) que permite una convalecencia más rápida, el retorno mas temprano a la actividad cotidiana y menor riesgo de complicaciones, aunque con una tasa mayor de reintervenciones que la cirugía abierta (ref). Se han hecho algunos estudios controlados en pacientes con GERD crónico comparando la eficacia de la terapia con PPIs versus la cirugía anti-reflujo abierta (ref) (ref) pero muy pocos versus la técnica LARS (ref). El proyecto LOTUS (Long-Term Usage of Esomeprazole vs Surgery for Treatment of Chronic GERD) fue un ensayo clínico multicéntrico en el que intervinieron 11 centros europeos académicos, que empezó el 2001 y siguió a los pacientes por al menos 5 años, para comparar el tratamiento de mantenimiento con esomeprazol versus LARS. Los pacientes con GERD crónico elegibles que respondieron inicialmente a la supresión de ácido fueron asignados aleatoriamente para recibir una dosis ajustable de esomeprazol de 20 a 40 mg/día según requerimiento (“tratamiento optimizado con esomeprazol”)  o LARS estandarizado (ref). Un total de 372 pacientes (esomeprazol 192 y LARS 180) completaron el periodo de 5 años de seguimiento de los originales 266 y 288 enrolados en cada grupo, respectivamente. La prevalencia de síntomas a los 5 años en los grupos esomeprazol y LARS, respectivamente fue 16% y 8% para ardor epigástrico (P = 0.14), 13% y 2% para regurgitación ácida (P < 0.001), 5% y 11% para disfagia (P < 0.001), 28% y 40% para hinchazón abdominal (P < 0.001) y 40% y 57% para flatulencia (P < 0.001). La tasa de remisión a 5 años en cada grupo, calculada a partir del tiempo medio de aparición de síntomas de falla terapéutica (definido en LARS, como la necesidad de terapia de supresión ácida y en esomeprazol, como inadecuado control de síntomas después de ajustar la dosis) y analizada con el
método de Kaplan-Meier fue 92% (95% CI, 89%-96%) en el grupo esomeprazol y 85%
(95% CI, 81%-90%) en el grupo LARS (P = 0.048, log-rank). En resumen, este ensayo muestra que un porcentaje alto de pacientes con GERD, que responden inicialmente a PPIs, remiten sus síntomas y mantienen la remisión a los 5 años con formas modernas de tratamiento anti-reflujo sea este LARS (hecho en centros con procedimientos estandarizados) o esomeprazol con dosificación escalonada a necesidad. (ref)