Category: Enfermedades del Esófago

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Suprimir el ácido gástrico no es del todo inocuo

supresores de acido copyLos padres de los niños a quienes trato con supresores de la acidez gástrica (generalmente por reflujo gastroesofágico severo o persistente) me suelen preguntar qué efectos adversos pueden tener estos medicamentos, cuando se enteran que el tratamiento planeado podría durar entre 6 y 12 semanas.

No obstante estos medicamentos tienen un perfil de seguridad bastante aceptable, esto es lo que se sabe sobre las consecuencias adversas potenciales de la supresión prolongada del ácido gástrico:

  1. La inhibición de la producción de ácido gástrico con fármacos como los antagonistas de receptor H2 (p. ej., ranitidina) o los inhibidores de la bomba de protones (p. ej., omeprazol) puede incrementar el riesgo de adquirir gastroenteritis aguda (Freeman R et al, 2015) y neumonía adquirida en la comunidad (Lambert AA et al, 2015), aunque sobre esta posible asociación sigue habiendo controversia (Estbom L et al, 2015)
  2. En prematuros tratados con supresores de ácido gástrico se incrementa el riesgo de infecciones (Terrin G et al, 2012) y enterocolitis necrosante (More K et al, 2013)
  3. La incidencia de infección por Clostridium difficile, adquirido en el hospital o en la comunidad, es mayor en los que toman medicamentos que suprimen el ácido del estómago, sean adultos (Imhann F et al, 2015) o niños (Freedberg DE et al, 2015), aunque esta posible asociación también sigue en controversia (Novack L et al, 2014)
  4. En adultos, deficiencia de vitamina B12 (Lam JR et al, 2013) y fractura de cadera (Zhou B et al, 2015) ocurre con más frecuencia entre los que toman crónicamente supresores del ácido gástrico
  5. En pacientes con gastritis por Helicobacter pylori, no tratada o inadvertida, la supresión del ácido del estómago puede acelerar el desarrollo de gastritis atrófica (Ko Y et al, 2015) por lo que es recomendable llevar a cabo alguna prueba para detectar si hay H. pylori en el estómago (y tratarlo) antes de iniciar el tratamiento de largo plazo con algún supresor de ácido del estómago

Como con cualquier otro medicamento, la mejor protección contra estos efectos colaterales de los supresores del ácido gástrico es el uso racional de estos medicamentos, es decir, prescribirlos sólo cuando son realmente necesarios y a la menor dosis posible que resulte efectiva para controlar los síntomas, sin pretender una supresión total de la acidez.

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PERLAS: 008 – Cuándo el reflujo gastroesofágico es patológico?

ERGEUn cierto grado de reflujo es normal o fisiológico a cualquier edad, pero cuando la regurgitación se hace más frecuente y se asocian otros síntomas como ganancia de peso insatisfactoria, irritabilidad persistente, llanto inconsolable de dolor, dificultad para deglutir, inapetencia, rasgos de sangre en el vómito, episodios de apnea y cianosis (que no tiene otra explicación), tos y sibilancias, broncoaspiración o neumonía recurrente, tos crónica, estridor o ronquera, carraspeo, postura anormal del cuello y el tronco durante los episodios de reflujo (síndrome de Sandifer), el reflujo puede ser patológico y no meramente funcional. A esta condición se denomina Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico (ERGE) en contraste con la denominación Reflujo Gastroesofágico (RGE) que se utiliza para referirse al reflujo fisiológico. La prevalencia de ERGE en la población pediátrica general es de 1 en 300. ERGE es más común en niños nacidos prematuramente, o con daño neurológico y retardo psico-motor, niños con hernia hiatal o después de cirugías de esófago para reparar atresia esofágica, también en niños con retardo del vaciamiento gástrico, alergia a proteína de leche de vaca o simplemente una incompetencia para mantener cerrado el esfínter esofágico inferior después de comer. Un reflujo fisiológico se puede convertir en patológico si el tratamiento posicional no es efectivo o la sobrealimentación mantiene una presión intragástrica constantemente elevada. Los síntomas de ERGE en niños más grandes reflejan principalmente la existencia de esofagitis de reflujo que se manifiesta con dolor en la parte baja del tórax, ardor epigástrico, vinagreras y deglución dolorosa o dificultosa; el niño mayor puede describir claramente estos síntomas además de la sensación de regurgitación y el llamado globus faríngeo. ERGE con esofagitis persistente refractaria a la medicación anti-ácida debe hacer considerar la posibilidad de esofagitis eosinofílica.

Henry SM. Discerning differences: gastroesophageal reflux and gastroesophageal reflux disease in infants. Adv Neonatal Care 2004; 4:235-47 (PubMed 15368216).

Czinn SJ, et al. Gastroesophageal reflux disease in neonates and infants: when and how to treat. Paediatr Drugs 2013; 15:19-27 (PubMed 23322552).

Lightdale JR, et al. Gastroesophageal reflux: management guidance for the pediatrician. Pediatrics 2013; 131:e1684-95 (PubMed 23629618).

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PERLAS: 007 – Qué es el reflujo gastroesofágico?

Carolina-Abril-2011.jpgEl reflujo gastroesofágico es el movimiento en contracorriente del contenido del estómago hacia el esófago. El reflujo no siempre es visible, excepto cuando llega a la boca y es expulsado hacia afuera o deglutido nuevamente (que se percibe como un movimiento de la boca que las mamás lo llaman saboreo). Es un proceso que ocurre normalmente, especialmente después de comer: el estómago regurgita parte de la comida hacia el esófago. Este evento normalmente no causa molestias porque están en funcionamiento al menos tres mecanismos de defensa: 1) El movimiento peristáltico del esófago que devuelve el reflujo hacia el estómago, 2) El esfínter esofágico inferior que tiende a permanecer cerrado la mayor parte del tiempo después de comer y 3) Los movimientos peristálticos del estómago que facilitan el vaciamiento gástrico hacia el duodeno, reduciendo el volumen y la presión intragástrica. Este reflujo gastroesofágico fisiológico es más común en la infancia que a edades mayores porque los mecanismos de defensa descritos no están completamente desarrollados. Se estima que 2 de cada 3 lactantes sanos regurgitan normalmente 2 a 3 veces por día hasta los 4 meses de edad y sólo 1 de cada 10 continúa regurgitando al año de edad. Según el Roma III, para catalogar el reflujo como fisiológico o funcional las regurgitaciones deben ocurrir sin náuseas o arcadas, sin hematemesis (sangre visible en el vómito), sin dificultades de deglución o posturas anormales, sin apneas o episodios de aspiración y sin afectación de la ganancia de peso. El manejo del reflujo gastroesofágico fisiológico es conservador y se basa en medidas posturales (cabecera levantada, no recostar al niño apenas ha comido, evitar presiones a nivel del abdomen) y evitar la sobrealimentación. Ayuda mucho explicar a los padres la naturaleza benigna de esta molestia.

Jung AD. Gastroesophageal reflux in infants and children. Am Fam Physician 2001; 64:1853-60 (PubMed 11764863).

Orenstein SR. Infantile reflux: different from adult reflux. Am J Med 1997; 103:114S-119S (PubMed 9422635).

Vandenplas Y, et al. Nutritional management of regurgitation in infants. J Am Coll Nutr 1998; 17:308-16 (PubMed 9710837).

Añadido: 02.02.2015

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PERLAS: 006 – Vómito o regurgitación?

regurgitacionCuál es la diferencia entre vómito y regurgitación? Vómito es la expulsión vigorosa usualmente involuntaria del contenido del estómago por la boca. Resulta de contracciones violentas de los músculos tóraco-abdominales precedido generalmente de náuseas (la sensación de querer vomitar); inicialmente ocurre una sucesión rápida de contracciones anti-peristálticas del estómago y esófago y elevación del diafragma, con el esfínter esofágico superior cerrado. Durante este periodo la persona no puede hablar y la respiración se hace dificultosa. Finalmente, luego de varios de estos movimientos espasmódicos (arcadas), el esfínter esofágico se abre, la glotis se cierra y se expulsa el contenido del estómago. El vómito ocurre se haya o no ingerido algo. Regurgitación, a diferencia de vómito, es la devolución a la boca de lo ingerido al estómago, sin las molestias desagradables del vómito (náuseas y arcadas). La regurgitación es el síntoma central del reflujo gastroesofágico y suele ocurrir por una relajación espontánea del esfínter esofágico inferior. La diferenciación entre vómito y regurgitación es importante porque cada una responde a causas diferentes.

O’Brien C. Nausea and vomiting. Can Fam Physician 2008; 54:861-3 (PubMed 18556493).

Forbes D, et al. Cyclic nausea and vomiting in childhood. Aust Fam Physician 2008; 37:33-6 (PubMed 18239750).

Añadido: 27.01.2015

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(12-57) La enfermedad por reflujo gastroesofágico puede mejorar con ejercicios respiratorios (consultar con Juan Diego Flórez)

El diafragma crural (la estructura muscular cruzada del diafragma torácico que da forma al hiato aórtico y hiato esofágico) funciona como un esfínter extrínseco al esfínter esofágico inferior (LES) que está adyacente. Actuando sinérgicamente, ambas estructuras cierran la unión gastro-esofágica y previenen el retorno del contenido gástrico hacia el esófago (ref).

No se conoce completamente la fisiopatología de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), especialmente en sus estadios tempranos. Continue reading “(12-57) La enfermedad por reflujo gastroesofágico puede mejorar con ejercicios respiratorios (consultar con Juan Diego Flórez)”

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(12-53) Guía de manejo clínico del reflujo gastroesofágico NASPGHAN/ESPGHAN – 2009

El año 2009 las dos sociedades más importantes del mundo en la especialidad de gastroenterología pediátrica, NASPGHAN (North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition) y ESPGHAN (European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition ) publicaron de forma conjunta su Guía de Práctica Clínica de Reflujo Gastroesofágico en Pediatría. Esta es una herramienta muy valiosa que ayuda al pediatra general y especialista a tomar decisiones apropiadas, basadas en la mejor evidencia disponible, cuando atiende a un lactante, niño mayor o adolecente con síntomas que sugieren la posibilidad de reflujo gastroesofágico. Como toda buena guía, es un documento extenso pero completo que vale la pena tener a la mano. Se puede descargar una copia de la guía haciendo clic en el siguiente enlace (descargar guía). Hemos preparado un versión traducida al español de esta guía en el formato de una presentación que resume las principales recomendaciones de la guía, muestra varias tablas y algoritmos de manejo tal como están en la guía. Se puede descargar esta presentación haciendo clic en el siguiente enlace (descargar presentación). Mediante la función “Share this” que encontrará al pie de este artículo, puede compartir con amigos y colegas esta información. Algún comentario o sugerencia? Escríbanos en la ventana “Leave a Reply” que está inmediatamente debajo.

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(11-42) Reflujo gastroesofágico crónico: Cirugía anti-reflujo o tratamiento prolongado con inhibidor de bomba de protones?

Salvo en la infancia, la enfermedad por reflujo gastroesofágico (GERD) es generalmente una condición crónica, recurrente que necesita tratamiento para mejorar la calidad de vida (ref). El tratamiento con un inhibidor de bomba de protones (PPI) (ref) (ref) y la cirugía anti-reflujo de fundoplicatura de Nissen (ref) son las dos opciones disponibles para estos pacientes. Inicialmente, la fundoplicatura se hacia por cirugía abierta pero luego se introdujo la Cirugía Laparoscópica Anti Reflujo (LARS) que permite una convalecencia más rápida, el retorno mas temprano a la actividad cotidiana y menor riesgo de complicaciones, aunque con una tasa mayor de reintervenciones que la cirugía abierta (ref). Se han hecho algunos estudios controlados en pacientes con GERD crónico comparando la eficacia de la terapia con PPIs versus la cirugía anti-reflujo abierta (ref) (ref) pero muy pocos versus la técnica LARS (ref). El proyecto LOTUS (Long-Term Usage of Esomeprazole vs Surgery for Treatment of Chronic GERD) fue un ensayo clínico multicéntrico en el que intervinieron 11 centros europeos académicos, que empezó el 2001 y siguió a los pacientes por al menos 5 años, para comparar el tratamiento de mantenimiento con esomeprazol versus LARS. Los pacientes con GERD crónico elegibles que respondieron inicialmente a la supresión de ácido fueron asignados aleatoriamente para recibir una dosis ajustable de esomeprazol de 20 a 40 mg/día según requerimiento (“tratamiento optimizado con esomeprazol”)  o LARS estandarizado (ref). Un total de 372 pacientes (esomeprazol 192 y LARS 180) completaron el periodo de 5 años de seguimiento de los originales 266 y 288 enrolados en cada grupo, respectivamente. La prevalencia de síntomas a los 5 años en los grupos esomeprazol y LARS, respectivamente fue 16% y 8% para ardor epigástrico (P = 0.14), 13% y 2% para regurgitación ácida (P < 0.001), 5% y 11% para disfagia (P < 0.001), 28% y 40% para hinchazón abdominal (P < 0.001) y 40% y 57% para flatulencia (P < 0.001). La tasa de remisión a 5 años en cada grupo, calculada a partir del tiempo medio de aparición de síntomas de falla terapéutica (definido en LARS, como la necesidad de terapia de supresión ácida y en esomeprazol, como inadecuado control de síntomas después de ajustar la dosis) y analizada con el
método de Kaplan-Meier fue 92% (95% CI, 89%-96%) en el grupo esomeprazol y 85%
(95% CI, 81%-90%) en el grupo LARS (P = 0.048, log-rank). En resumen, este ensayo muestra que un porcentaje alto de pacientes con GERD, que responden inicialmente a PPIs, remiten sus síntomas y mantienen la remisión a los 5 años con formas modernas de tratamiento anti-reflujo sea este LARS (hecho en centros con procedimientos estandarizados) o esomeprazol con dosificación escalonada a necesidad. (ref)

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(11-38) El tratamiento prolongado con inhibidores de la bomba de protones puede causar molestias abdominales y síndrome de intestino delgado contaminado

Cuán inocuo es usar inhibidores de la bomba de protones (PPIs) en forma prolongada? El uso crónico de PPIs en pacientes que lo requieren se considera en general adecuadamente seguro (cit). Los eventos adversos serios son extremadamente raros o su riesgo de ocurrencia se incrementa sólo marginalmente con el uso prolongado de PPIs como se ha descrito con el riesgo de fracturas y lesiones óseas en ancianos (cit). Se sabe casi nada, sin embargo, acerca de posibles efectos colaterales de los PPIs en el mismo intestino. Para investigar la posibilidad que el uso prolongado de PPIs pudiera inducir el desarrollo de síntomas intestinales y/o síndrome de intestino delgado contaminado (SIBO), investigadores de la Università di Napoli Federico II, Nápoles, Italia seleccionaron un grupo de pacientes con enfermedad de reflujo no-erosivo (NERD) a quienes les hicieron endoscopía alta y pHmetría de 24 horas y les pidieron llenar un cuestionario estructurado conteniendo preguntas acerca de severidad y frecuencia de dolor abdominal, flatulencia, distensión abdominal, diarrea y constipación. Los pacientes fueron tratados con esomeprazol 20 mg dos veces al día por seis meses. Antes de iniciar el tratamiento y ocho semanas y seis meses después, se les aplicó el cuestionario estructurado y se les hizo el examen para SIBO utilizando glucosa y midiendo hidrógeno en aire espirado (GBHT). Intervinieron en el estudio 42 pacientes de un total de 554 elegibles. Después de ocho semanas de tratamiento, 43% de los pacientes se quejaron de distensión abdominal, 17% de flatulencia, 7% de dolor abdominal y 2% de diarrea. La prevalencia de estos síntomas se incrementó aún más después de seis meses de tratamiento. La prueba de GBHT para SIBO fue positiva en 11 de 42 pacientes (26%) a los seis meses de tratamiento. Un análisis post-hoc de los pacientes participantes encontró que un porcentaje significativo de ellos (8/42, 19%, P < 0.05) reunían los criterios Roma III de Síndrome de Intestino Irritable. Los autores concluyen que el tratamiento prolongado con PPIs puede producir síntomas intestinales y SIBO y recomiendan que en pacientes con esta terapia el retiro progresivo del tratamiento o la administración de tratamiento a demanda deben ser consideradas como estrategias alternativas. (ref)
[Nota del editor: el análisis post-hoc consiste en analizar la data a posteriori en busca de patrones que no fueron especificados a priori en el plan inicial de análisis del experimento; se usa generalmente en estudios experimentales para analizar sub-grupos de pacientes cuando el resultado del estudio es negativo en el grupo total o cuando se quiere aislar el efecto menos significativo de varios que explican el resultado].

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(11-37) Fundoplicatura total o parcial-posterior controla adecuadamente el reflujo crónico dos décadas después de la cirugía según un estudio en Suecia

Una cohorte de 137 pacientes con reflujo crónico, enrolada en un ensayo clínico de
cirugía anti-reflujo diseñado para comparar la eficacia de la fundoplicatura total (grupo 1) y la fundoplicatura parcial-posterior (grupo 2) entre 1983 y 1991, fue seguida prospectivamente para evaluar el resultado final a largo plazo de cada procedimiento. Después de una media de 18 años de seguimiento desde su cirugía, 79 de los 137 pacientes originales estuvieron disponibles para una evaluación de síntomas (de los 58 no disponibles, 36 [26%] habían fallecido y 22 [16%] no fueron ubicables). El control a largo plazo de ardor epigástrico y regurgitación ácida ocurrió en el 80% y 82% de los pacientes del grupo 1 y 87% y 90% de los pacientes del grupo 2 (diferencia estadísticamente no-significativa). El puntaje de disfagia fue bajo en ambos grupos (4.6 ± 1.3 en el grupo 1 y 3.3 ± 0.9 en el grupo 2, media ± SEM; diferencia estadísticamente no-significativa). Las prevalencias puntuales de molestias por flatulencia y distensión gaseosa fueron de magnitud similar en los dos grupos. La propensión o facilidad para vomitar estuvo presente en 23%  y 31% de los pacientesen el grupo 1 y grupo 2, respectivamente. En conclusión, ambos métodos quirúrgicos de fundoplicación mantienen un alto nivel de control del reflujo después de dos décadas y la prevalencia de efectos colaterales mecánicos, que en estudios previos eran más favorables a la fundoplicatura parcial-posterior, es similar con cualquiera de los dos métodos en este estudio. (ref)

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(11-23) Monitoreo del reflujo con pHmetría e impedanciometría multicanal intraluminal: cambia las decisiones clínicas conocer el resultado?

El propósito de este estudio hecho en el Hospital de Niños de Boston fue comprobar si los resultados de pHmetría y/o impedanciometría esofágicas influyen en las decisiones clínicas tomadas por los médicos que ven primariamente niños con posible enfermedad por reflujo gastroesofágico (GERD). Cincuenta niños con posible GERD fueron referidos por su médico primario (23 pediatras gastroenterólogos) para evaluación mediante impedanciometría con pH utilizando una sonda multicanal intraesofágica. El
procedimiento fue realizado por un mismo especialista en todos los casos quien no tenía información sobre las características clínicas de los pacientes. Terminado el procedimiento en cada caso, se comunicó al médico primario inicialmente sólo el resultado de la pHmetría y se le preguntó si con este resultado cambiaría su manejo clínico del caso; registrada su respuesta, a continuación se le comunicó el resultado de la impedanciometría y se le preguntó lo mismo. El manejo clínico fue modificado en 40% de los pacientes por el resultado de la pHmetría, en un 22% adicional por el resultado de la impedanciometría y no fue influido o modificado en un 38% de los pacientes por cualquiera de los dos resultados. En ningún caso la decisión clínica fue
influenciada porque el procedimiento se haya hecho con el paciente en o fuera de tratamiento de supresión de ácido. En los casos que el médico primario decidió hacer un cambio en su manejo una vez conocido el resultado, el cambio consistió generalmente en incrementar la terapia de supresión de ácido. Según los autores, el resultado de este estudio sugiere que si fuera necesario el monitoreo del reflujo, la pHmetría sola podría ser suficiente para proporcionar información clínica en la mayoría de casos. (ref)