Norovirus se excreta en forma prolongada

Una persona, niño o adulto, con diarrea y vómitos por norovirus puede excretar en las heces partículas del virus en cantidades considerables por varias semanas después que los síntomas se resolvieron. Este periodo de excreción asintomática del norovirus puede durar dos a tres semanas, pudiendo ser aún más prolongado si el paciente está inmunosuprimido, tiene cáncer o alguna otra forma de debilitamiento general. Por otro lado, en las infecciones gastrointestinales, no sólo las causadas por norovirus, una persona sana, con su sistema inmune intacto, puede adquirir la infección, no hacer síntomas y sin embargo excretar el microorganismo en las heces.

La excreción fecal asintomática de un agente infeccioso del aparato gastrointestinal no es exclusivo del norovirus. Otros enteropatógenos (virus, bacterias o parásitos) hacen lo mismo. A qué se debe esto? Bueno, algunas veces depende de factores del huésped (la persona con la infección) y otras a las características del microbio. En realidad, el que una persona haga o no síntomas de una infección que ha adquirido depende de: 1) La fortaleza de su sistema inmune, 2) La memoria de su sistema inmune, resultante de contactos anteriores con el mismo patógeno, 3) La cantidad de microorganismo ingerido al momento de adquirir la infección (la cantidad ingerida  puede ser suficiente para causar excreción pero no síntomas) y 4) de variantes genéticas del microorganismo que da origen a cepas con mayor o menor virulencia. En cuanto a porqué continúa la excreción del agente infeccioso mucho tiempo después que los síntomas de la enfermedad se han resuelto, no hay una explicación clara pero ilustra la noción que en las infecciones en general, el periodo de manifestación de síntomas es sólo una parte de todo el proceso infeccioso que comprende además la fase pre-sintomática (incubación) y la post-sintomática (convalecencia).

Cuáles son las implicaciones de la excreción asintomática de un microrganismo infeccioso gastrointestinal transmisible? Primero, se favorece la diseminación de la infección a huéspedes nuevos sin advertencia alguna. La transmisión es por contaminación fecal-oral, que no es otra cosa que el traslado del microorganismo de la materia fecal a la boca, sea directamente o por medio de agua o alimentos. Segundo, se hace más difícil el control de la transmisión en situaciones de brote epidémico que pueden ocurrir en cruceros, establecimientos educativos, centros recreacionales o restaurantes. En la infección con síntomas uno tiende a adoptar por lo menos algunas medidas, como lavarse las manos, a fin de evitar el contagio. Si no hay síntomas, sencillamente no hay aviso.

Otra implicación tiene que ver con los exámenes que se hacen para el diagnóstico etiológico de la enfermedad diarreica. Ahora que se utilizan con mayor frecuencia los métodos moleculares para detectar enteropatógenos, especialmente en plataformas de detección múltiple como el sistema FilmArray®, no es infrecuente ver infecciones mixtas con 2 o más patógenos detectados. Por un lado, estos sistemas son notoriamente más sensibles que los basados en detección de antígenos, simplemente porque el límite de detección (el nivel mínimo de partículas presentes en la muestra por debajo del cual la prueba no las detecta) es mayor para antígenos que para secuencias genéticas. Por ejemplo, la sensibilidad de la detección de norovirus en muestras fecales con ELISA (que detecta un antígeno específico del virus) es de 78.6%, mientras que con PCR (que detecta una secuencia específica del RNA del virus) la sensibilidad se eleva a 94.5%. Si el reporte de resultados de una PCR múltiple como el Panel Gastrointestinal de FilmArray® indica que se han detectado dos o más enteropatógenos queda en manos del médico interpretar el significado clínico de este resultado. Puede ser real que haya una infección mixta, por más de un enteropatógeno. No hay una razón válida para negar esta posibilidad a priori. Pero, si el cuadro clínico no concuerda con el hallazgo de alguno de los patógenos identificados por el panel, habrá que considerar que ese patógeno podría ser el rezago de una infección anterior que ocurrió semanas atrás. Como siempre, un examen de laboratorio, por más bueno que sea, no exime al médico de la necesidad de hacer un buen diagnóstico clínico.

Referencias

Marques Mendanha de Oliveira D et al. Monitoring of Calicivirus among day-care children: evidence of asymptomatic viral excretion and first report of GI.7 Norovirus and GI.3 Sapovirus in Brazil. J Med Virol 2014; 86:1569-75. PubMed 24123103

O’Ryan ML et al. Symptomatic and asymptomatic rotavirus and norovirus infections during infancy in a Chilean birth cohort. Pediatr Infect Dis J 2009; 28:879-84. PubMed 19672213

Aoki Y et al. Duration of norovirus excretion and the longitudinal course of viral load in norovirus-infected elderly patients. J Hosp Infect 2010; 75:42-6. PubMed 20304524

Frange P et al. Prevalence and clinical impact of norovirus fecal shedding in children with inherited immune deficiencies. J Infect Dis 2012; 206:1269-74. PubMed 22872736

Ludwig A et al. Quantitative detection of norovirus excretion in pediatric patients with cancer and prolonged gastroenteritis and shedding of norovirus. J Med Virol 2008; 80:1461-7. PubMed 18551595  .

Levine MM et al. Factors that explain excretion of enteric pathogens by persons without diarrhea. Clin Infect Dis 2012; 55 Suppl 4:S303-11. PubMed 23169942

Castriciano S et al. Comparison of the RIDASCREEN norovirus enzyme immunoassay to IDEIA NLV GI/GII by testing stools also assayed by RT-PCR and electron microscopy. J Virol Methods 2007; 141:216-9. PubMed 17208311

H Henke-Gendo C et al. New real-time PCR detects prolonged norovirus excretion in highly immunosuppressed patients and children. J Clin Microbiol 2009; 47:2855-62. PubMed 19625473

Calprotectina

Qué es la calprotectina como biomarcador?

Calprotectina es una proteína que forma parte del citoplasma – la sustancia que rellena la célula entre el núcleo y la membrana que lo contiene – de un tipo de células de la sangre llamadas neutrófilos. También se encuentra en el citoplasma de los macrófagos, un tipo de células del sistema inmune que se deriva de un progenitor común a los neutrófilos. Normalmente, los neutrófilos circulan en la sangre pero migran hacia los sitios donde hay una infección o una inflamación, junto con varias proteínas del plasma, la porción líquida de la sangre. En la inflamación intestinal, la mucosa intestinal (el tejido que recubre el interior del intestino) está poblada de neutrófilos, los neutrófilos atraviesan la mucosa hacia lo que llamamos la luz intestinal, donde se produce su ruptura (lisis) liberando calprotectina, la cual aparece luego en las heces donde se puede detectar y cuantificar. La calprotectina fecal es por eso un muy buen biomarcador para identificar con precisión la inflamación intestinal. La inflamación intestinal ocurre en las Infecciones Intestinales y en la Enfermedad Inflamatoria Intestinal (IBD, por sus siglas en inglés), pero no ocurre en varias otras condiciones que afectan la función intestinal y que se presentan con síntomas similares. Por tanto, el examen de la calprotectina fecal se puede usar para ayudar a distinguir entre las enfermedades inflamatorias y las no inflamatorias del intestino, como el Síndrome de Intestino Irritable (IBS, por sus siglas en inglés), un desorden funcional no orgánico del intestino que se expresa con síntomas similares al IBD pero sin causar inflamación intestinal.

La Enfermedad Inflamatoria Intestinal (IBD)

IBD es un grupo de desórdenes crónicos que se caracterizan por lesiones inflamatorias en la mucosa intestinal. No se conoce la causa del IBD, pero se cree que estas enfermedades se deben a procesos autoinmunes desencadenados ya sea por predisposición genética, infecciones virales y/o factores ambientales. Enfermedad de Crohn y colitis ulcerativa son las formas más comunes de IBD. Las personas con IBD hacen típicamente periodos de actividad de la enfermedad que alternan con periodos de remisión (espontáneos o, más frecuentemente, inducidos por el tratamiento). Durante los ataques de actividad los síntomas suelen ser deposiciones acuosas, frecuentes, con o sin sangre, dolor abdominal, pérdida de peso y fiebre. Estos síntomas disminuyen durante los periodos de remisión. Muchos pacientes pueden tener periodos de remisión prolongados antes del siguiente ataque de enfermedad activa. El examen de calprotectina fecal se puede solicitar para detectar y evaluar la actividad y la severidad de la inflamación intestinal en pacientes con IBD.

Cómo se mide calprotectina y cómo se usa para el diagnóstico y seguimiento de IBD?

Calprotectina se mide en muestra fecal y no es necesaria una preparación previa. La muestra se colecta en un recipiente limpio y seco y sin contaminación con orina o agua. La muestra es estable por 3 días a temperatura ambiente, 8 días en refrigeración y 30 días en congelación. La concentración de calprotectina en heces se mide mediante una técnica de ELISA.

El médico puede ordenar un examen de calprotectina fecal cuando está investigando la causa de una diarrea acuosa persistente o una diarrea con sangre en un paciente. Puede pedir al mismo tiempo otros exámenes como un cultivo de heces para buscar una infección por una bacteria patógena, un examen de sangre oculta en heces y un extendido fecal para buscar leucocitos intactos. Si estos exámenes indican que hay un proceso inflamatorio intestinal de causa no infecciosa, el médico puede solicitar algunos exámenes en sangre, como velocidad de sedimentación y proteína C reactiva, que le van a dar una idea del grado de inflamación en todo el cuerpo.

El médico puede ordenar el examen de calprotectina fecal como ayuda para decidir si debe solicitar una endoscopía (colonoscopía o rectosigmoidoscopía) cuando sospecha IBD. Los niveles fecales de calprotectina están elevados en IBD y no en IBS. La calprotectina fecal no es una prueba diagnóstica de IBD. El diagnóstico de IBD se hace usualmente mediante endoscopía examinando el interior de los intestinos y obteniendo una pequeña muestra de tejido (biopsia), para evaluar las características de la inflamación y los cambios en la estructura del tejido intestinal. La endoscopía con biopsia es un procedimiento invasivo y es menos probable que sea necesario si no se detecta inflamación mediante el examen de calprotectina fecal.

Hecho el diagnóstico de IBD y conseguida la remisión de síntomas con el tratamiento, el médico puede solicitar una medición de calprotectina fecal como seguimiento. Una calprotectina fecal < 250 µg/g después de tratamiento exitoso correlaciona muy bien con hallazgo endoscópico de mucosa curada. Así mismo, en un paciente con IBD en plena remisión, niveles de calprotectina < 150 µg/g indican un riesgo bajo de recurrencia.

Se puede pedir el examen de calprotectina fecal en un paciente con IBD que tiene síntomas que sugieren una reactivación de su enfermedad, para detectar tanto la actividad de la inflamación como evaluar su severidad y decidir qué hacer. Por ejemplo, si el paciente tiene una elevación moderada de la calprotectina fecal, se puede esperar y repetir el examen varias semanas después para ver si la calprotectina se mantiene moderadamente elevada, ha incrementado su nivel o ha retornado a niveles normales.

La importancia de diferenciar entre IBD y IBS

IBD y IBS se presentan con síntomas muy similares. El diagnóstico diferencial entre estas dos entidades es de considerable interés en la gastroenterología clínica. Los niveles fecales de calprotectina están elevados en IBD pero no en IBS por lo que es un buen biomarcador para distinguir entre dos condiciones con manifestaciones clínicas muy similares.

En resumen, qué es necesario tener en cuenta respecto a calprotectina?

  • El médico puede pedir la prueba de calprotectina fecal cuando un paciente tiene síntomas que sugieren que una inflamación gastrointestinal podría estar presente y el médico quiere distinguir entre IBD y IBS, otra condición intestinal no inflamatoria que se presenta con los mismos síntomas.
  • La calprotectina fecal no es una prueba diagnóstica de IBD. El diagnóstico de IBD se hace mediante endoscopía (colonoscopía o rectosigmoidoscopía) y biopsia.
  • Un nivel elevado de calprotectina fecal indica que puede haber una inflamación en el tracto gastrointestinal pero no indica ni su localización ni su causa. El grado de elevación de la calprotectina fecal indica generalmente la severidad del proceso inflamatorio.
  • El médico puede pedir la prueba de calprotectina fecal cuando quiere determinar si una endoscopía (colonoscopía o rectosigmoidoscopía) puede o no ser necesaria.
  • Un incremento en la calprotectina fecal se ve en IBD pero también en infecciones bacterianas, algunas parasitosis y en cáncer colo-rectal. Si la causa de la inflamación no es infecciosa, una endoscopía (colonoscopía o rectosigmoidoscopía) puede ser necesaria para determinar la causa.
  • Un valor bajo de calprotectina fecal (usualmente < 50 ug/g) indica que los síntomas y signos son probablemente debidos a una enfermedad intestinal no inflamatoria, como el síndrome de intestino irritable (IBS), o una infección gastrointestinal viral. En estos casos, una endoscopía (colonoscopía o rectosigmoidoscopía) podría no ser necesaria.
  • En pacientes con IBD la calprotectina fecal puede estar bastante elevada al momento del diagnóstico inicial.
  • Una calprotectina fecal < 250 µg/g después de tratamiento exitoso correlaciona muy bien con el hallazgo endoscópico de mucosa curada.
  • En un paciente con IBD en plena remisión, niveles de calprotectina < 150 µg/g indican un riesgo bajo de recurrencia.
  • Cuando un paciente con diagnóstico de IBD en remisión presenta síntomas que sugieren que puede estar haciendo una reactivación de su enfermedad, el médico puede pedir la prueba de calprotectina fecal tanto para confirmar la reactivación como para evaluar su severidad.
  • Un nivel moderadamente elevado de calprotectina fecal indica que hay algún grado de inflamación o que la condición del paciente está empeorando. Si en un nuevo examen la calprotectina sigue moderadamente elevada o se ha incrementado puede ser necesario hacer una evaluación más extensa que puede incluir una endoscopía (colonoscopía o rectosigmoidoscopía).
  • Cualquier cosa que causa inflamación en el intestino puede causar incremento en la calprotectina fecal.
  • La calprotectina fecal puede incrementar con el uso de anti-inflamatorios no esteroideos (AINES), especialmente cuando estos medicamentos causan sangrado intestinal.
  • La cantidad de calprotectina fecal normal es dependiente de la edad. Por ejemplo, un recién nacido sano puede tener una cantidad de calprotectina fecal que sería anormal para un niño grande o un adulto. Es necesario tomar en cuenta esto a la hora de interpretar un resultado de calprotectina fecal emitido por el laboratorio en una muestra de un niño.
  • Hay exámenes en sangre como velocidad de sedimentación y proteína C reactiva que detectan inflamación pero no proporcionan la misma información acerca de la inflamación gastrointestinal como la prueba de calprotectina en heces.
  • La prueba de calprotectina fecal es un examen especializado y no es ofrecido por todos los laboratorios. Un laboratorio general puede recibir la muestra y enviarla al laboratorio de referencia para el examen.

Referencias

  1. Davidson F et al. Paediatric reference ranges for faecal calprotectin: a UK study. Ann Clin Biochem 2017; 54:214-8. PubMed 27141011
  2. Vázquez Morón JM et al. Accurate cut-offs for predicting endoscopic activity and mucosal healing in Crohn’s disease with fecal calprotectin. Rev Esp Enferm Dig 2017; 109:130-6. PubMed 28071062
  3. Bar-Gil Shitrit A et al. A prospective study of fecal calprotectin and lactoferrin as predictors of small bowel Crohn’s disease in patients undergoing capsule endoscopy. Scand J Gastroenterol 2017; 52:328-33. PubMed 27841040
  4. Heida A et al. Avoid Endoscopy in Children With Suspected Inflammatory Bowel Disease Who Have Normal Calprotectin Levels. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2016; 62:47-9. PubMed 26252922
  5. Theede K et al. Fecal Calprotectin Predicts Relapse and Histological Mucosal Healing in Ulcerative Colitis. Inflamm Bowel Dis 2016; 22:1042-8. PubMed 26919460
  6. Li F, et al. Fecal calprotectin concentrations in healthy children aged 1-18 months. PLoS ONE 2015; 10(3):e0119574. PubMed 25742018
  7. Jauregui-Amezaga A et al. Accuracy of advanced endoscopy and fecal calprotectin for prediction of relapse in ulcerative colitis: a prospective study. Inflamm Bowel Dis 2014; 20:1187-93. PubMed 24874457
  8. Waugh N et al. Faecal calprotectin testing for differentiating amongst inflammatory and non-inflammatory bowel diseases: systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 2013; 17(55):xv-xix, 1-211. PubMed 24286461
  9. D’Haens G, et al. Fecal calprotectin is a surrogate marker for endoscopic lesions in inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis 2012; 18:2218-24. PubMed 22344983
  10. Manz M, et al. Value of fecal calprotectin in the evaluation of patients with abdominal discomfort: an observational study. BMC Gastroenterol 2012; 12:5. PubMed 22233279
  11. van Rheenen PF, et al. Faecal calprotectin for screening of patients with suspected inflammatory bowel disease: diagnostic meta-analysis. BMJ 2010; 341:c3369. PubMed 20634346
  12. Poullis A, et al. Review article: faecal mar­kers in the assessment of activity in inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16:675-81. PubMed 11929384
  13. Fagerhol MK. Calprotectin, a faecal marker of organic gastrointestinal abnormality. Lancet 2000; 356:1783-4. PubMed 11117904
  14. Tibble J, et al. A simple method for assessing intestinal inflammation in Crohn’s disease. Gut 2000; 47: 506-13. PubMed 10986210
  15. Tibble JA, et al. Surrogate markers of intestinal inflammation are predictive of relapse in patients with in­flammatory bowel disease. Gastroenterology 2000; 119:15-22. PubMed 10889150

Sitios web útiles sobre este tema

MedlinePlus Medical Encyclopedia: Crohn’s disease
Crohn’s and Colitis Foundation of America: Diagnosing and Managing IBD
National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK): Crohn’s Disease 
National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK): Ulcerative Colitis

Diagnóstico Molecular Rápido y Completo de Enfermedades Infecciosas (primera parte)

FilmArray 3Es una maravilla. GastroLab lo tiene. Es simplemente genial. Tecnología de punta ingeniosamente simplificada para hacer el diagnóstico etiológico, rápido e integral, de infecciones del sistema nervioso central, gastrointestinales, respiratorias y de la sangre. Obtienes la muestra, sacas la bolsa FilmArray® de su envase sellado al vacío. Colocas la bolsa en la estación de carga de bolsas. En el extremo azul de la bolsa cargas la solución hidratante para rehidratar los reactivos liofilizados que están en el accesorio de la bolsa. Sacas el vial de inyección de muestra, le agregas una solución buffer y enseguida una pequeña alícuota de la muestra. Cargas la solución buffer con la muestra en el extremo rojo de la bolsa. Insertas la bolsa en una ranura del equipo que hace el PCR (reacción en cadena de la polimerasa). Escaneas el código de barras de la bolsa para cargar los datos del paciente. Le das START al equipo y voilà.

FilmArray pouchTodo esto te ha tomado menos de 5 minutos. Al equipo le tomará apenas 60 minutos para hacer sucesivamente la purificación del ácido nucleico, una transcripción inversa, dos PCR anidados y el análisis de fusión del ADN (Acido desoxirribonucleico). A los 60 minutos la máquina te presenta el resultado en la pantalla, lo imprimes y se lo mandas al médico que lo solicitó. En un abrir y cerrar de ojos el sistema FilmArray® puede identificar 22 patógenos en muestras fecales (13 bacterias, 5 virus y 4 parásitos), 20 patógenos en muestras de nasofaringe (3 bacterias, 17 virus), 24 patógenos (19 bacterias y 4 hongos) y tres genes de resistencia en muestras de hemocultivo y 14 patógenos (6 bacterias, 7 virus y 1 hongo) en líquido cefalorraquídeo.

Este sistema de PCR múltiple de formato rápido y cerrado es probablemente una de las innovaciones más importantes de este siglo en el campo de las enfermedades infecciosas. Con este sistema (así como con otros sistemas similares que han salido en los últimos 2 años), el diagnóstico de la causa de una infección se puede tener muy rápidamente, con una precisión cercana al 100%. Beneficios? Múltiples: 1) Ya no tienes que adivinar (literalmente, eso hacemos cuando vemos un paciente con una infección severa) qué agente etiológico es el causante…lo sabrás pocas horas después de enviar la muestra; 2) Puedes indicar el tratamiento antimicrobiano que corresponde para el agente etiológico que se ha identificado…el mismo día que empiezas el tratamiento; 3) Si el paciente está hospitalizado su estancia será más corta porque se iniciará más temprano el tratamiento más efectivo, con la consiguiente reducción de costos hospitalarios; 4) Tendremos mejores resultados de sobrevivencia y recuperación más pronta en infecciones severas, que con los métodos convencionales; 5) Podremos tener un mejor control de las infecciones intrahospitalarias porque se podrán detectar rápidamente pacientes con patógenos que requieren aislamiento; 6) El tratamiento específico y la reducción de sobre prescripción antimicrobiana ayudará a disminuir el desarrollo de resistencia antibiótica, un objetivo muy importante para la salud pública; 6) Se podrá detectar rápidamente brotes de enfermedades infecciosas de rápida diseminación como la influenza o el norovirus.

FilmArray GL 1El sistema FilmArray® fue aprobado por el FDA hace sólo 2 años (2014), la Clínica Mayo lo tiene desde el año pasado (2015), GastroLab ha adquirido el sistema este año y lo ha puesto a disposición de los médicos y sus pacientes desde mayo 2016. Estamos muy orgullosos de contribuir con el desarrollo y la modernización de la práctica de la medicina en el Perú. Creemos que este será el nuevo estándar para manejar las infecciones serias que ponen en riesgo la vida de nuestros pacientes y que tendrá un gran impacto tanto en la salud pública como en la individual.

Referencias

  1. MacVane SH, Hurst JM, Boger MS, Gnann JW Jr. Impact of a rapid multiplex polymerase chain reaction blood culture identification technology on outcomes in patients with vancomycin-resistant Enterococcal bacteremia, Infectious Diseases, 2016. May 19:1-6. PubMed 27196015
  2. Rappo U, Schuetz AN, Jenkins SG, Calfee DP, et al. Impact of Early Detection of Respiratory Viruses by Multiplex PCR on Clinical Outcomes in Adult Patients. J Clin Microbiol. 2016. May 25. PubMed 27225406
  3. Salimnia H, Fairfax MR, Lephart PR, Schreckenberger P, et al. Evaluation of the FilmArray Blood Culture Identification Panel: Results of a Multicenter Controlled Trial. J Clin Microbiol. 2016. 54(3):687-98. PubMed 26739158
  4. Leber AL, Everhart K, Balada-Llasat JM, Cullison J, et al. Multicenter Evaluation of the BioFire FilmArray Meningitis Encephalitis Panel for the Detection of Bacteria, Viruses and Yeast in Cerebrospinal Fluid Specimens. J Clin Microbiol. 2016. Jun 22. PubMed 27335149
  5. Spina A, Kerr KG, Cormican M, Barbut F, et al. Spectrum of enteropathogens detected by the FilmArray GI Panel in a multicentre study of community-acquired gastroenteritis. Clin Microbiol Infect. 2015. 21:719-28. PubMed 25908431

Diagnóstico de la Fibrosis Quística (primera parte)

Mi profesor de cirugía, el recordado Dr. Luis Carrillo Maurtua, en una de sus clases magistrales sobre pancreatitis aguda, cuando describía de una manera tan estremecedoramente vívida el intenso e inconfundible dolor abdominal de esta enfermedad nos dijo al final, “sin embargo, la mayoría de los casos de pancreatitis aguda que van a ver, no serán así de típicos”. Y tenía razón, en la vida real, después de más de tres décadas de ejercer la medicina, uno termina convencido que para el diagnóstico de la mayoría de enfermedades relevantes hay que hacer un auténtico esfuerzo de observación, acopio de datos y reflexión ya que lo típico, como está descrito en los libros de medicina, ocurre más bien por excepción. Quizás esta sea la característica más fascinante de esta profesión. Por algo William Osler decía que “la medicina es el arte de la incertidumbre y la ciencia de la probabilidad”.

Cromosoma 7 CFTR genLa Fibrosis Quística no es una excepción. La forma típica de presentación de esta enfermedad, la de un niño de unos 2 años de edad con infección respiratoria (bronquitis, neumonía o sinusitis) persistente o recurrente, con deterioro progresivo de la función respiratoria, heces voluminosas, grasosas, de olor rancio y desnutrición, a pesar de buen apetito, se da pero pocas veces con esta combinación tan lógica y obvia de síntomas y signos. Después de todo, la Fibrosis Quística es una enfermedad que resulta de una mutación genética del gen que codifica la síntesis de una proteína llamada CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator – regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística), localizado en el brazo largo del cromosoma 7. Las posibles mutaciones de este gen son numerosas (se estima actualmente en cerca de 2,000 diferentes mutaciones). La expresión fenotípica (los síntomas de presentación) de estas mutaciones ocurre, como es predecible, en múltiples combinaciones.

CFTRLa proteína CFTR reside en la membrana apical de las células epiteliales que recubren las estructuras tubulares distribuidas por todo el cuerpo (por simplicidad, aquí las vamos a llamar ductos). CFTR funciona como un canal que facilita la salida de cloro y agua de la célula epitelial hacia el lumen (el espacio interior del ducto). Esta función es muy importante para humectar y mantener fluidas las secreciones que llegan al lumen de los ductos. El defecto básico de la Fibrosis Quística es la ausencia o mal funcionamiento de la proteína CFTR lo que ocasiona una incapacidad de mantener desatascados los ductos distribuidos por varias partes del cuerpo Por ejemplo, los bronquios y los ductos que intercomunican los senos paranales (aquellos que se enferman cuando hay sinusitis) están tapizados por una fina membrana epitelial que secreta una sustancia viscosa (moco) que normalmente está bien humectada y fluye libremente al exterior. En la Fibrosis Quística, este moco es extremadamente viscoso, seco, no fluye, se queda adherido al ducto, se acumula y lo obstruye. Esto explica los síntomas respiratorios recurrentes y las complicaciones infecciosas que padecen estos niños. Otro tanto ocurre en los ductos del páncreas que se atascan e impiden la salida de las enzimas digestivas, dificultando la digestión de los alimentos y originando el síndrome de malabsorción (principalmente de grasas) con pobre ganancia de peso y desnutrición.

Clases de mutaciones FQLa Fibrosis Quística involucra diversos grados y mecanismos de mal funcionamiento de las células epiteliales del intestino, sistema respiratorio, páncreas, hígado y vías biliares, sistema reproductivo y glándula sudoríparas. La severidad de la obstrucción de los ductos, la edad de presentación, el grado de compromiso de los diferentes sistemas ductales, varía según la mutación que está en juego. A la fecha se reconocen seis clases de mutaciones según cuál sea el defecto básico en la síntesis del CFTR. La tabla muestra las mutaciones más comunes, el tipo de defecto, las consecuencias y la forma de presentación clínica de cada una de estas seis clases. Las clases I, II y III son las formas más clásicas y más conocidas. Las clases IV, V y VI corresponden a las formas menos típicas y que pueden presentarse recién en la vida adulta. Se estima que un buen porcentaje de personas con estas formas atípicas de Fibrosis Quística viven sin saber que tienen esta enfermedad. Los médicos debemos aumentar nuestro grado de alerta acerca de la Fibrosis Quística, no solo porque el diagnóstico más precoz mejora el pronóstico considerablemente, sino porque hay formas clínicas menos severas pero trascendentes que pasan sin diagnóstico.

Referencias

  1. Orenstein DM, Rosenstein BJ, Stern RC, eds. Cystic Fibrosis Medical Care. Philadelphia: Lippincott Williams & wilkins, 2000
  2. CFTR.Info. CFTR Mutations. Understanding how CFTR mutations influence disease prognosis. http://www.cftr.info/about-cf/cftr-mutations/
  3. Petitt RS. Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator–Modifying Medications. http://www.medscape.com/viewarticle/768501_2

 

PERLAS: 003 – Atresia de vías biliares

BilirrubinaSe puede predecir desde el nacimiento qué paciente puede desarrollar atresia de vías biliares? El diagnóstico temprano de la atresia de vías biliares y su subsecuente corrección quirúrgica (antes de los 30-45 días de edad), se asocia a una sobrevida más prolongada del hígado original y una menor necesidad de trasplante hepático. Se han estudiado dos métodos de tamizado aplicables desde el momento de nacimiento para detectar aquellos que pueden desarrollar esta enfermedad: 1) Una tarjeta de referencia para los padres mostrando deposiciones de diferentes colores que les ayuda a identificar tempranamente heces acólicas; la sensibilidad de este método es de 83%. 2) La medición de la bilirrubina directa (conjugada) dentro de las primeras 60 horas de nacido; si el valor obtenido es mayor al valor de referencia del laboratorio que hace el examen (generalmente de 0.00 a 0.3 mg/dL), se repite la medición a los 10-14 días. Se considera positivo si el nuevo valor está más elevado que el anterior. Este método tiene una sensibilidad de 100%, especificidad de 99.9% y valor predictivo positivo de 33.3% para detectar atresia de vías biliares precozmente.

Sokol RJ, et al. Screening and outcomes in biliary atresia: summary of a National Institutes of Health workshop. Hepatology 2007;46:566-81 (PubMed 17661405).

Hsiao CH, et al. Universal screening for biliary atresia using an infant stool color card in Taiwan. Hepatology 2008;47:1233-40 (PubMed 18306391).

Harpavat S, et al. Patients with biliary atresia have elevated direct/conjugated bilirubin levels shortly after birth. Pediatrics 2011;128:e1428-33 (PubMed 22106076)

Añadido: 15.12.2014

(12-66) ¿Podría diagnosticarse precozmente atresia de vías biliares en neonatos a través de exámenes serológicos?

La atresia de vías biliares (AVB) es una enfermedad poco frecuente pero grave, que afecta a neonatos y lactantes. Se presenta aproximadamente en 5-32/100,000 nacidos vivos y es más común en el sexo femenino (ref). El retraso en el diagnóstico es un problema en todo el mundo y no ha variado mucho en las últimas tres décadas (ref). La detección precoz para realizar una intervención quirúrgica temprana (procedimiento de Kasai) se correlaciona con un buen pronóstico a largo plazo y viceversa (ref) (ref). No existen aun métodos diagnósticos no invasivos validados que permitan identificar con certeza a los niños que padecen AVB. Actualmente, el diagnóstico definitivo requiere colangiografía y biopsia hepática. La colangiografía por laparoscopia es un procedimiento sencillo; sin embargo, es invasivo y requiere un equipo experimentado no siempre disponible (ref).

Zai Song et al del Department of Pediatric Surgery, Children’s Hospital of Fudan University, Shanghai, China, evaluaron el valor diagnóstico de exámenes en sangre que faciliten la diferenciación entre AVB y otras enfermedades colestásicas en el neonato (ref). Los avances recientes en proteómica (estudio a gran escala de las proteínas, en particular su estructura y función) (ref) permiten descubrir biomarcadores en fluidos biológicos incluyendo el suero. Los investigadores utilizaron la tecnología SELDI-TOF-MS (Espectrometría de Masas en “Tiempo de Vuelo” mediante Desorción – Ionización por Láser de Superficie, una técnica de proteómica que analiza mezclas complejas de proteínas) para identificar potenciales patrones proteicos específicos de AVB; luego purificaron los biomarcadores proteicos candidatos utilizando HPLC (Cromatografía Líquida de Alta Resolución) y se cuantificaron por ELISA.

El estudio: Los investigadores obtuvieron muestras séricas de 42 bebés con AVB (antes del tratamiento quirúrgico), 38 bebés con colestasis neonatal por otras causas (No-AVB) y 36 controles sanos (HC). Los niños con AVB y colestasis neonatal No-AVB tenían diagnóstico confirmado por anatomía patológica. Los grupos fueron similares en edad y sexo. Se dividieron aleatoriamente en grupo de ensayo (22AVB, 20 No-AVB y 20 HC) y grupo de prueba (20 AVB, 18 no-AVB y 16 HC). Las muestras del grupo de ensayo se procesaron para identificar patrones proteicos específicos por SELDI-TOF-MS y las muestras del grupo de prueba para validar el modelo utilizado. Se identificaron y purificaron los biomarcadores proteicos, luego se estableció la sensibilidad (probabilidad de predecir AVB), especificidad (probabilidad de descartar AVB y el valor predictivo positivo de cada marcador.

Los resultados: Se encontraron 21 picos de proteínas regulados positivamente (concentración incrementada respecto a los grupos control) y 4 regulados negativamente (concentración disminuida respecto a los grupos control) en el grupo con AVB. Se seleccionaron dos potenciales marcadores proteicos, los cuales combinados tenían una sensibilidad de 95% y especificidad de 93%: Apo-CII (componente proteico de lipoproteínas de muy baja densidad y quilomicrones) y Apo-CIII (componente proteico de lipoproteínas de extremada baja densidad). Los niveles de Apo-CII fueron significativamente menores en AVB comparado a controles sanos y significativamente mayores respecto a colestasis neonatal No-AVB (AVB: 67.55±3.53, No-AVB: 59.83±4.96, HC: 99.32±9.07 ng/mL, p<0.05). Los niveles de Apo-CIII fueron significativamente mayores en AVB comparado a controles sanos y colestasis No-AVB (AVB: 1113±87.71, No-AVB: 703.4±67.82, HC: 786.5±75.0 ng/mL, p<0.05).

Las implicancias: Al estar en contacto con todos los tejidos, la sangre refleja el estado fisiológico y patológico del organismo. Los cambios séricos se producen antes que aparezcan síntomas clínicos y tienen valor para un diagnóstico precoz. El estudio sugiere que Apo-CII y Apo-CIII son buenos candidatos como biomarcadores para el diagnóstico de atresia de vías biliares y ambos pueden ser detectados y cuantificados por ELISA. Aunque dos estudios previos también identificaron Apo-CII como marcador de AVB (ref) (ref), el estudio que resumimos aquí es el primero que identifica Apo C-III como otro posible biomarcador de AVB. Si bien se requieren estudios adicionales confirmatorios con mayor número de población y en bebés con colestasis que aún no tengan diagnóstico etiológico, son hallazgos importantes con potencial aplicación clínica a futuro. No olvidemos que si un bebé presenta ictericia que persiste después de las 2 semanas de vida es indispensable determinar rápidamente si se trata de hiperbilirrubinemia directa o indirecta. Identificar a los bebés con colestasis (hiperbilirrubinemia directa) permite no retrasar el diagnóstico de AVB, con el método que esté disponible en el momento.

 

(11-40) Una evaluación hecha de manera sistemática puede identificar por lo menos un resultado anormal que podría ser la causa del dolor en la mayoría de niños con dolor abdominal recurrente

Investigadores de tres centros médicos no académicos de Holanda evaluaron de manera consecutiva 220 niños de 4 a 16 años de edad con dolor abdominal recurrente (RAP) que fueron referidos por sus médicos primarios para indagar la causa del dolor. Los pacientes fueron evaluados sistemáticamente siguiendo en todos ellos un protocolo que incluía una historia clínica estándar para caracterizar el dolor y los síntomas concomitantes, examen físico y una serie de exámenes auxiliares. Los exámenes incluyeron hemograma completo, velocidad de sedimentación, perfil renal y hepático, amilasa, calcio, fósforo, albúmina, IgE total, RAST con un panel de 6 alérgenos alimentarios, IgA total, anticuerpos de enfermedad celiaca, examen completo de orina, cultivo de orina, serología para Helicobacter, serología para Yersinia (inmunoblot), cultivo de heces, examen parasitológico de heces (incluyendo tinción de Kinyoun), antígeno fecal de Giardia por ELISA, antígeno fecal de Helicobacter por ELISA, prueba de hidrógeno en aliento con lactosa y fructosa, ecografía abdominal y radiografía simple de abdomen. Otros exámenes  como endoscopía, serie de esófago-estómago-duodeno con contraste y pHmetría esofágica de 24 horas se hicieron sólo en casos seleccionados, si se consideraba necesario. El promedio de edad de inicio del dolor fue 6 años y el promedio de tiempo de enfermedad con RAP fue 2.6 años (20% de los niños tenían dolor por al menos 5 años). Dos de cada tres (66%) de los pacientes tenían dolor 4 a 7 días a la semana, 54% habían sido despertados por el dolor en la noche al menos una vez y 15% habían perdido al menos un día de clases en la escuela a la semana. En poco menos de la mitad (46%) de los pacientes el dolor disminuía después de la defecación. Todos los niños tenían un peso y talla normales para la edad. En 11% había distensión abdominal, en 57% el abdomen estaba lleno o se palpaba el colon y en 26% el recto estaba ocupado al tacto rectal. Los exámenes dieron algún resultado positivo que podría ser la causa del dolor en 88% de los pacientes. Se encontró protozoarios, principalmente Dientamoeba fragilis, en 33%, Yersinia enterocolitica  en 12% e infección por H. pylori en 11%. La radiografía simple de abdomen mostró signos de constipación en 36%. Los autores concluyen que un enfoque sistemático como el que utilizaron con estos pacientes permite identificar al menos un resultado anormal que podría ser la causa orgánica del dolor abdominal recurrente en un alto porcentaje de pacientes que debería tomarse en cuenta antes de etiquetarlos como portadores de dolor abdominal funcional según los criterios de Roma. (ref)

(11-39) Una radiografía simple de abdomen y la prueba de aire espirado con lactulosa pueden ser útiles para evaluar y entender los síntomas abdominales en pacientes con Síndrome de Intestino Irritable

Entre 50% a 90% de pacientes con Síndrome de Intestino Irritable (IBS) tienen síntomas relacionados con exceso de gas en el intestino independientemente de si su molestia principal es diarrea, estreñimiento o dolor abdominal (ref) (ref). El gas intestinal se puede visualizar fácilmente con una radiografía de abdomen simple habiéndose desarrollado una técnica para cuantificar el volumen de gas intestinal (GVS) digitalizando las imágenes (ref) (ref). La prueba de aire espirado con lactulosa (LBT) se usa en la práctica clinica para detectar la presencia de sobrecrecimiento bacteriano en intestino delgado (SIBO). Aunque LBT puede adolecer de cierta precisión para el diagnóstico de SIBO (ref), en particular cuando hay que reconocer el pico de elevación de hidrógeno que corresponde al gas producido en el intestino delgado y distinguirlo del que ocurre cuando la lactulosa llega al colon, esta prueba indiscutiblemente mide la cantidad de gas que se produce cuando las bacterias intestinales fermentan la lactulosa ingerida.

Con estas premisas en cuenta, investigadores del Gangnam Severance Hospital de Seul, Corea midieron el GVS y lo compararon con los resultados de la prueba LBT y un sistema de puntaje de síntomas gastrointestinales en 84 pacientes adultos con IBS, 24 con otras formas de desorden intestinal funcional (FBD) y 25 sujetos sanos, con la finalidad de clarificar la relación entres estos tres factores (ref). A cada participante se le aplicó un cuestionario graduable con puntos de siete síntomas principales (dolor abdominal, distensión abdominal, flatulencia, constipación, diarrea, tenesmo y saciedad precoz) y se le hizo, el mismo día, la prueba de LBT y una radiografía de abdomen simple en posición supina para estimar el GVS. La prueba de LBT fue positiva en 54.8% de los pacientes con IBS y 32% del grupo control (P = 0.067). El GVS fue significativamente mayor en el grupo de sujetos con la prueba LBT positiva que en el grupo con la prueba negativa (P = 0.02). El GVS también fue significativamente mayor en los grupos IBS y otras formas de FBD que en el grupo control (P < 0.01). La severidad de flatulencia (P = 0.02) y la frecuencia de distensión abdominal (P = 0.02) fue significativamente mayor en el grupo de sujetos con la prueba LBT positiva  que en aquellos con la prueba negativa. El GVS mostró una correlación positiva aunque baja con la severidad y frecuencia de distensión abdominal, flatulencia, dolor abdominal, constipación y tenesmo (P < 0.05) pero no con diarrea y saciedad precoz.

En conclusión, este estudio muestra que hay una asociación entre la magnitud del volumen de gas intestinal (GVS), los síntomas relacionados a gas y una prueba de aire espirado con lactulosa (LBT) positiva en sujetos con Síndrome de Intestino Irritable (IBS) y otras formas de desorden intestinal funcional (FBD), sugiriendo anormalidades en la producción y/o dinámica del gas intestinal en la patogénesis de los desordenes intestinales funcionales. Muy interesante.

(11-30) Flora gastrointestinal en niños con autismo: es posible que los síntomas de autismo sean exacerbados por problemas gastrointestinales de fondo?

Hay cierta evidencia que indica que los niños con autismo sufren más frecuentemente y con mayor severidad de enfermedades gastrointestinales (cit)(cit); lo que no se sabe bien es lo inverso, es decir, si estas enfermedades pueden exacerbar los síntomas de autismo y, de ser así, cuál sería el mecanismo. Investigadores del estado de Arizona, Estados Unidos examinaron la flora intestinal y otros bio-marcadores de función intestinal en muestras fecales de 58 niños con Desorden de Espectro Autista (ASD) y lo compararon con la de otros 39 niños sanos de edades similares. El propósito fue determinar si existe alguna correlación entre los hallazgos de estos exámenes y la severidad del autismo. Los exámenes fecales realizados incluyeron cultivo de enteropatógenos comunes, cultivo cuantitativo de bacterias aerobias y anaerobias y levaduras, detección de parásitos intestinales, lisozima, lactoferrina, IgA secretorio, elastasa, ácidos grasos de cadena corta (AGCC), sangre oculta y pH. Los síntomas gastrointestinales fueron evaluados utilizando una versión modificada del Indice de Severidad Gastrointestinal (GSI) (cit) acortada a sólo seis ítems: constipación, diarrea, consistencia de las deposiciones, olor de las deposiciones, flatulencia y dolor abdominal. Los síntomas de autismo se evaluaron con la Lista de Chequeo de Evaluación y Tratamiento de Autismo (ATEC) (cit), diseñado para cuantificar la severidad del autismo mediante puntaje asignado en cada una de cuatro secciones: 1) lenguaje-conversación-comunicación, 2) sociabilidad, 3) conciencia sensorial/cognitiva y 4) salud-comportamiento. Se encontró que la severidad de los síntomas gastrointestinales (GSI) tenía una fuerte correlación con la severidad del autismo (ATEC) (r = 0.59, p < 0.001). Los niños con puntaje GSI por encima de 3 tenían un puntaje total ATEC mucho más alto que los niños con puntaje GSI igual a 3 o menor (81.5 ± 28 vs. 49.0 ± 21, p = 0.00002). Los niños con autismo tenían niveles totales mucho más bajos de AGCC (-27%, p = 0.00002), incluyendo niveles bajos de acetato, propionato y valerato; siendo esta diferencia más marcada en los niños que recibían probióticos. Los niños con autismo tenían niveles más bajos de especies de Bifidobacter (-43%, p = 0.002) y niveles más altos de especies de Lactobacillus (+100%, p = 0.00002), pero niveles similares de otras bacterias y levaduras. El nivel de lisozima fue algo más bajo en los niños con autismo (-27%, p = 0.04), probablemente debido al uso de probióticos. Los otros marcadores de la función digestiva fueron similares en ambos grupos. Los autores concluyen que la fuerte correlación de síntomas gastrointestinales con la severidad del autismo hallada en este estudio indica que los niños con autismo más severo pueden tener síntomas gastrointestinales más severos y viceversa y que es posible que los síntomas de autismo estén exacerbados o aún parcialmente causados por problemas gastrointestinales de fondo. Los autores no pudieron dar una explicación valedera al nivel bajo de AGCC hallado en niños autistas; ya que no se midió este marcador simultáneamente en sangre, cualquiera de las siguientes explicaciones sería plausible: menor cantidad de flora que produce estos ácidos grasos, menor ingesta de fibra soluble, tránsito intestinal prolongado o mayor absorción. (ref)

(11-27) Cuál es la probabilidad de encontrar la bacteria mediante cultivo en infección por STEC si la muestra fecal es tomada cuando ya se instaló el Síndrome Hemolítico Urémico?

[Nota del Editor: Una especialista del INS Perú nos hizo esta pregunta ahora que se está montando un sistema de vigilancia de infección por STEC en previsión a que la devastadora epidemia de SHU-STEC que está ocurriendo actualmente en Alemania (ver más arriba Novedad # 25) se propague hasta nuestro país. Entre 1980 y 1983, el Prof. M.A. Karmali del Hospital for Sick Children, Toronto hizo el primer estudio que asoció el SHU a infección por STEC – lo hallado en ese estudio responde a esta pregunta]

Muestras fecales de 40 niños con Síndrome Hemolítico Urémico (SHU) idiopático y 40 niños controles clínicamente sanos, de edades similares, seleccionados al azar (excepto por 17 que fueron casos de infección por Campylobacter de un estudio anterior que no desarrollaron SHU y cuyas muestras fecales se tenían preservadas en congelación) fueron estudiadas para determinar la presencia de Escherichia coli productora de toxina Shiga (STEC) y/o toxina Shiga libre. La presencia de STEC se determinó mediante cultivo confirmado con prueba de citotoxicidad en un sistema de células Vero del sobrenadante de un filtrado de las bacterias aisladas. La presencia de
toxina Shiga libre se determinó mediante el mismo sistema de células Vero pero de la muestra fecal directa sin cultivo. La muestra fecal de los pacientes con SHU se tomó en promedio 10.6 días (rango tres a 28 días; mediana de 8 días) después del inicio de la enfermedad diarreica prodrómica. De las 40 muestras fecales de pacientes con SHU 24 (60%) fueron positivas: nueve tanto por cultivo como por el ensayo de toxina Shiga libre, 12 únicamente por el ensayo de toxina Shiga libre y tres únicamente por cultivo aunque la muestra no alcanzó para el ensayo de toxina Shiga libre. Todas las muestras del grupo control dieron negativo por cualquiera de los dos métodos. En conclusión, en este estudio se muestra que es posible encontrar hasta en 60% de los casos la bacteria (STEC) o la toxina Shiga libre aún muchos días después de iniciada la diarrea que precede al SHU, aunque es más probable encontrar la toxina Shiga libre que la
bacteria misma. (ref) (link)